传统与微创胸腔引流联合尿激酶治疗凝固性血胸的比较

韩溢洪 周永新

外伤所致的胸腔内积血,由于膈肌、心脏和肺等的运动,起着去纤维蛋白作用,使积血不易凝固,如果积血存留一定时间后,积血刺激胸膜使之渗出,渗出的纤维蛋白沉积在壁脏层胸膜上,限制了膈肌和肺的运动,去纤维蛋白作用消失,血液凝固,纤维板形成而致外伤性凝固性血胸［1］。乐平市中医医院2010年～2013 年8月共救治各种胸外伤164例, 其中发生凝固性血胸者18例, 微创中心静脉导管置管胸腔闭式引流与传统胸腔闭式引流联合尿激酶治疗凝固性血胸, 发现传统胸腔闭式引流优于微创中心静脉导管置管胸腔闭式引流, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例患者中,男10例、女8例,年龄24～65岁,平均48岁。18例为外伤所致：其中锐器伤致开放性血气胸1例, 车祸、挤压、摔伤等钝性损伤17例。2例为急诊入院, 发病至入院时间为10min～6 h；16例为多根肋骨骨折患者出现迟发性血胸, 其中伴腰椎骨折3例, 四肢骨折4例, 于伤后3 d出现10例, 5～7 d出现6例, 15 d出现1例, 30 d出现1例, 其中8例由其他科室转入本科室。症状为胸闷逐渐加重18例, 伴呼吸困难10例, 伴失血性休克1例。胸部X 线18例中、大量血胸中, 左侧胸腔积液6例、右侧胸腔积液12例, 伴发气胸1例, 液面均在膈顶以上；所有患者均经B超或CT 明确诊断, 均为创伤性中、大量血胸, 单侧出血量>500 ml。排除合并凝血功能障碍或胸膜炎等疾病的患者。其中10例患者采用微创中心静脉导管置管胸腔闭式引流治疗作为导管组, 8例采取传统胸腔闭式引流作为胸管组。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 导管组从B 超定位点进针, 按Seldinger法进行穿刺, 将一次性单腔中心静脉导管置入胸膜腔内约10cm 左右, 导管末端接引流袋, 每日定期采用10 ml 0.9%氯化钠溶液冲洗导管, 1次/d, 本组中心静脉导管为深圳益心达公司产品, 直径1.7mm。胸管组患者按腋中线第7肋间常规操作将传统胸管置入胸膜腔, 胸管末端接水封瓶, 水封瓶每日更换1 次。

1.2.2 治疗方法 导管组置管后3 d, 24 h引流量<100 ml,复查胸片及B超或CT发现凝固性血胸即开始治疗, 依胸部正侧位片提示肋膈角消失、液面均在膈顶以上, 用尿激酶10万U 加入50 ml生理盐水注入胸腔且夹管, 嘱患者活动、变换体位, 每20min 改变体位1 次, 2 h 后开放引流,1 次/d。胸管组以同样引流及检查治疗。

1.3 观察疗效 导管组使用尿激酶注入胸腔治疗, 在24 h引流量<100 ml, 且至少连续2 d 时, 行B 超或CT 检查胸腔仍有中量积血5例, 则代表治疗失败, 患者需再次行传统胸腔闭式引流5例, 然后仍有2例改胸腔镜手术治疗。胸管组使用尿激酶注入胸腔治疗, 在24 h 引流量<100 ml, 且至少连续2 d 时, 行B 超或CT 检查证实胸膜腔内积血少量或积血消失时, 则代表治疗成功, 将胸管拔除。两组在手术操作过程中及治疗过程中未出现新发生的气胸、胸膜腔内感染、严重胸膜反应、复张性肺水肿或心脏刺裂伤等严重并发症。

2 结果

导管组使用尿激酶治疗次数在3 次以内者2例占20% ,5次以内者3例占30%, 6次以上5例占50%, 复查胸片及胸部CT示：肺膨胀良好, 无明显胸腔积液或残存少量胸腔积液者5例占50%,住院10～25 d, 平均18 d；胸管组使用尿激酶治疗次数在2次以内者3例占37.5% ,4次以内者5例占62.5%,复查胸片及胸部CT示:肺膨胀良好, 无明显胸腔积液或残存少量胸腔积液者8例占100%, 住院7～15 d, 平均10 d。

3 讨论

胸部外伤往往出现血胸,由于胸膜的脱纤维作用,血液可长期不凝固;但如果忽视了血胸的存在如多发肋骨骨折引起迟发性血胸,或大的血管损伤短时间内大量出血,就会形成凝固性血胸, 胸部CT见到高于软组织且密度不均匀的影像, 伴有肺不张。如不能及时处理,则可机化成纤维组织的血块,中央部分含有未完全机化的液体部分,引起胸膜增厚,束缚肺的膨胀,形成纤维胸,并使胸廓塌陷, 损害呼吸功能,给患者身心及经济上带来严重损失。故早期发现凝固性血胸,及早处理尤为重要,恰当方法治疗更为重要。本报告病例均于闭式引流管后3 d复查胸片,做到早发现、早处理。

胸腔闭式引流虽然是创伤性血胸的主要对症治疗手段,随着医务人员对微创技术认识发展, 大部分患者使用微创中心静脉导管置管胸腔闭式引流替代传统胸腔闭式引流, 大大减轻了患者的痛苦, 越来越多的研究也证实了这一点。但对出现凝固性血胸应用此种方法, 联合尿激酶经引流管注入胸腔, 往往达不到理想的治疗效果。凝固性血胸一旦形成, 多主张手术治疗, 但由于创伤大, 术后恢复慢, 并发症多, 患者多不愿接受。在胸腔出血的相对静止期, 通过引流管腔内注入溶纤维素酶尿激酶可以稀化血凝块便于引流, 达到明显效果。本疗法选择伤后3 d的患者为观察对象是因为在此时胸腔内活动性出血已停止同时因血胸刺激引起的胸膜肥厚、胸膜粘连尚不坚固容易分解及分离［2,3］。

微创中心静脉导管置管胸腔闭式引流虽具有微创、操作简单等优点, 但联合尿激酶治疗凝固性血胸往往出现引流管堵塞, 溶解物不易排出, 治疗次数增加, 并发脓胸、胸腔积液及感染可能, 甚至机化形成纤维层束缚肺膨胀, 影响肺功能［4,5］, 本组病例10例, 治愈5例, 效果失败5例, 均改传统胸腔闭式引流, 3例恢复, 2例胸腔镜手术治疗；传统胸腔闭式引流联合尿激酶治疗凝固性血胸8例, 治疗次数明显减少, 治愈100%, 无需再次手术治疗。

综上所述, 传统胸腔闭式引流联合尿激酶治疗凝固性血胸效果明显优于微创中心静脉导管置管胸腔闭式引流联合尿激酶治疗, 效果更好, 并发症、住院时间及费用更少, 也更易为医生、患者所接受, 减少医患纠纷, 特别是基层医院的外科医师需慎重考虑行之有效的方法。

［1］齐胤尊, 马云鹏.42 例外伤性凝固性血胸诊治分析.中国现代医学杂志, 2007, 17(22):2787-2788.

［2］王天佑.胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识.中华胸心血管外科杂志, 2009, 25(4): 217-218.

［3］李泽坚.实用临床胸外科学.第1 版.北京:科学技术文献出版社, 2007, 171.

［4］杨恒.中心静脉导管置管引流治疗早期创伤性血胸52 例临床分析.青海医药杂志, 2011, 41(8): 17-18.

［5］张民峰, 马芳.胸腔闭式引流在创伤性血胸中的治疗作用.中外健康文摘: 医药月刊, 2007, 4(6):187-188.