玻璃体切除术治疗自发性玻璃体积血105例临床分析

黎作为 冯小志 黎容

（广东省高州市人民医院 高州 525200）

玻璃体切除术治疗自发性玻璃体积血105例临床分析

黎作为 冯小志 黎容

（广东省高州市人民医院 高州 525200）

目的：探讨自发性玻璃体积血的病因及玻璃体切除术的治疗效果。方法：对2010年1月～2012月12月在我院接受玻璃体切除术，随诊超过6个月的自发性玻璃体积血患者105例（116眼）的病因及手术效果进行回顾性分析。结果：术中清除玻璃体积血，明确病因。其中糖尿病性视网膜病变63眼（占54.3%），老年黄斑变性8眼（占6.9%），视网膜裂孔11眼（占9.5%），孔源性视网膜脱离13眼（占11.2%），视网膜静脉阻塞12眼（占10.3%），视网膜静脉周围炎3眼（占2.6%），Terson综合征3眼（占2.6%），放射性视神经视网膜病变3眼（占2.6%）。术后99眼（占85.3%）视力提高，13眼（占11.2%）视力无明显变化，4眼（占3.4%）视力下降。术中和术后并发症发生率低。结论：自发性玻璃体积血的病因多样，以糖尿病性视网膜病变、视网膜裂孔、孔源性视网膜脱离、视网膜静脉阻塞、老年性黄斑变性居多。玻璃体切除术能尽早明确病因，提高视力。

玻璃体切除术；自发性玻璃体积血；分析

自发性玻璃体积血是指视网膜或葡萄膜血管破裂引起血液积聚在玻璃体腔，其病因多样，包括视网膜血管疾病、视网膜裂孔、老年黄斑变性、放射性视神经视网膜病变等，其治疗复杂。一方面，玻璃体积血妨碍光线达到视网膜，影响视力；另一方面，玻璃体积血阻碍眼底的观察，使医生不能明确诊断以及对眼底病变进行治疗。本文回顾性分析105例116眼行玻璃体切除术的自发性玻璃体积血病例，综合文献报告，对其病因、玻璃体切除术的疗效进行分析，以提高临床医生对自发性玻璃体积血诊治的认识。现报告如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2010月1月～2012月12月期间我院行玻璃体切除术且随诊超过6个月的自发性玻璃体积血105例116眼。其中男56例，占53.3%，女49例，占46.7%；年龄17～86岁；右眼63眼，占54.3%，左眼53眼，占45.7%；单眼发病94例，占89.5%，双眼发病11例，占10.5%。我院初诊病程2 d～5年。

1.2 术前检查 所有患者均常规检查视力、光定位、眼压、眼前节，散瞳检查玻璃体及眼底，眼部B超等专科检查，并常规行三大常规、血型、凝血四项、血生化、胸透、心电图等全身检查，其中4例患者外院行眼眶CT检查，2例患者外院行头颅MRI检查。术前视力有66眼低于0.02，38眼0.02～0.1，9眼0.1～0.3，3眼＞0.3。玻璃体积血分级方法：Ⅰ级：少量积血但不影响眼底观察；Ⅱ级：眼底红光反射明显，上方周边可见视网膜血管；Ⅲ级：部分眼底有红光反射，下半无红光反射；Ⅳ级：眼底无红光反射[1]。本组自发性玻璃体积血无Ⅰ级玻璃体积血病例，Ⅱ级49眼（占42.2%），Ⅲ级33眼（占28.4%）；Ⅳ级29眼（占25.0%）。4例5眼（占4.3%）因晶状体混浊不能观察到玻璃体而未进行分级，但均经眼部B超及手术证实玻璃体积血。

1.3 手术方法 行标准三切口经睫状体平坦部玻璃体切除术。7例患者采用气管插管全身麻醉，其余采用球后局部麻醉。放置开睑器后，沿角巩膜缘后2 mm处环形剪开球结膜，分别于颞上、鼻下方球结膜作放射状切口。巩膜电凝止血，持巩膜穿刺刀于颞下方距角巩膜缘后4 mm处作巩膜切口，无晶体眼巩膜切口在角巩膜缘后3.5 mm处，7-0可吸收缝线作预置缝线，放置灌注针头后结扎固定。确认灌注针头进入玻璃体腔后打开灌注液开关，于颞上、鼻下方各作一巩膜切口分别为导光纤维、玻切头入口。行玻璃体切除，先从中央部开始，继向前、后及周边部推进，切除基底部玻璃体时，采用较低负压和较高切割频率，助手施以斜视钩顶压巩膜以充分暴露基底部玻璃体。仔细查看寻找玻璃体出血原因，尤其是新生血管部位、血管病变处。其中13例13眼联合巩膜外环扎＋硅压术，69例75眼联合视网膜前膜、黄斑前膜或视网膜新生血管膜剥离，切除或剪断牵引条索，与视网膜粘连过紧的膜则切除粘连周围的膜，使其完成游离，解除牵引。6例6眼行视网膜切开、视网膜下膜剥离，45例49眼行重水置换、气液交换，22眼行C3F8填充，83眼行硅油填充，11眼行过滤空气填充，8眼联合白内障摘除，全部联合视网膜光凝治疗，激光封闭新生血管、裂孔周围及毛细血管无灌注区、水肿区视网膜。视网膜脱离者用重水压平视网膜后作激光治疗。术毕结膜下注射庆大霉素2万U和地塞米松2.5 mg。气体或硅油充填者术后俯卧位或侧卧位。

1.4 术后随访 术后1周～6个月密切观察，6个月后定期随访，记录每次随访的视力、眼压、眼底情况。根据视网膜病变情况及时追加激光治疗。

2 结果

2.1 病因 术中清除混浊玻璃体，可清晰看到视网膜，明确引起玻璃体积血的原因，发现增殖性糖尿病性视网膜病变最多，共54例63眼（占54.3%），其次是孔源性视网膜脱离13例13眼（占11.2%），再次为视网膜静脉阻塞，共12例12眼（占10.3%）。详见表1。

表1 自发性玻璃体积血的病因 例（%）

2.2 术中并发症 8眼出现眼内出血（含新生血管膜出血），均及时行眼内电凝后，出血止，未影响手术进行。3眼出现医源性视网膜裂孔，包括剥除视网膜前增殖膜时牵拉所致裂孔和扁平部巩膜切口附近的裂孔，均及时在裂孔周围作2～3排眼内光凝，术后密切观察未见发生视网膜脱离。

2.3 术后视力 术后99眼（占85.3%）视力不同程度提高，13眼（占11.2%）视力无明显变化，4眼（占3.4%）出现视力下降。术后视力分布及其与术前比较，见表2。以无脱离视网膜裂孔、Terson综合征及视网膜静脉周围炎的玻璃体积血术后视力恢复最为理想，老年性黄班变性和放射性视神经视网膜病变的玻璃体积血术后视力恢复最差。

表2 手术前后视力比较 眼（%）

2.4 术后并发症 4眼术后2～12个月出现新生血管膜或/和视网膜增殖膜，其中2例2眼出现Ⅰ级玻璃体积血，均作眼底荧光造影检查，补充行视网膜激光光凝治疗及扩张血管药物治疗，1个月玻璃体积血均吸收。1例2眼出现Ⅳ级玻璃体积血，经活血化瘀药物治疗1个月，积血未见吸收，再次行玻璃体切除加视网膜光凝治疗，随访6个月未见再出血。1眼合并孔源性视网膜脱离的术眼在硅油取出术后3周再次出现视网膜脱离，行第二次复位术后视网膜再次复位。1眼视网膜脱离患者术后3～8个月出现视网膜增殖膜、视网膜变性，均行病变周围视网膜激光光凝治疗，随诊12个月未见发生视网膜脱离。1眼老年性黄斑变性患者12个月后再次大出血，患者放弃手术治疗而失明。2眼老年性黄斑变性术后出现黄斑周围视网膜出血，经视网膜激光光凝随诊6个月未见玻璃体积血。42眼硅油填充眼出现并发性白内障，行硅油取出＋白内障摘除＋人工晶体植入术后视力提高。17眼C3F8填充眼出现并发性白内障，行白内障摘除＋人工晶体植入术后视力也提高。22眼出现明显前房纤维素性渗出，经抗炎治疗7 d内吸收，13眼早期眼压升高，经局部滴降眼压眼水5 d内恢复正常。无持续性高眼压病例发生。

3 讨论

玻璃体本身无血管，不发生出血，玻璃体积血多因眼内血管性疾病和损伤引起，也可由视网膜裂孔及全身病引起。玻璃体积血不仅使屈光间质混浊，而且刺激以巨噬细胞浸润为主的慢性炎症，导致玻璃体液化和后脱离。少量的积血可自行吸收，多次反复和大量出血吸收困难，严重影响视力。伴随的粘连在视网膜上的机化膜和增殖膜收缩牵拉，引起牵拉性视网膜脱离，会更大地破坏视网膜的功能，未合并视网膜脱离和纤维血管膜的患者可保守治疗2～3个月。如玻璃体积血仍未吸收可进行玻璃体切除术，合并视网膜脱离或牵拉性视网膜脱离时，应及时进行玻璃体切除术[2]。随着玻璃体切除术的发展，对于玻璃体积血性疾病的治疗越来越容易，而且能快速恢复有效的视功能。玻璃体切除术治疗自发性玻璃体积血的优点：（1）可去除玻璃体积血，预防纤维组织增生；（2）解除玻璃体牵引，可预防黄斑水肿和皱褶；（3）切除后极部玻璃体可预防其表面长新生血管；（4）可预防血液对视网膜的毒性影响；（5）使玻璃体腔清晰，有利于观察视网膜，尽早明确引起玻璃体积血的原因。对于玻璃体积血的手术时机，目前尚有争论。我们认为：（1）单纯的玻璃体积血Ⅱ级，经保守治疗（药物或加视网膜光凝）2个月，无明显改善者；（2）单纯玻璃体积血Ⅲ级、Ⅳ级经保守治疗2周无改善即行玻璃体切割术；（3）对合并视网膜新生血管膜、视网膜增殖膜、视网膜脱离的自发性玻璃体积血，在完善相关检查后立即手术；（4）糖尿病性视网膜病变患者发生玻璃体积血即是手术适应证，早些手术效果较好，因为及早同时进行视网膜光凝，既能处理并发症，又能控制视网膜缺血缺氧[3]。视网膜裂孔患者，在裂孔周围打2～3排激光光凝，可有效预防视网膜脱离的发生。视网膜脱离患者，手术能使视网膜及早复位，恢复部分视力，保住眼球。视网膜静脉阻塞、Terson综合征、视网膜静脉周围炎、放射性视神经视网膜病变患者，手术同时行视网膜激光光凝能改善视网膜缺血缺氧状态，避免新生血管性青光眼的发生。经手术治疗病程稳定的患者应1～3个月定期随诊散瞳检查眼底，必要时加行眼底荧光血管造影及适时补充行视网膜光凝治疗，可有效防止再次玻璃体积血的发生。术中应十分谨慎小心，精心操作，避免器械末梢碰伤视网膜和晶状体，剥除视网膜前增殖膜时切忌粗暴，粘连过紧时勿强行撕拉。所有的裂孔应用激光封闭，术毕仔细检查周边部，术后密切随访，发现问题及时处理，避免严重并发症的发生。

综合上述临床分析，玻璃体切除术可以清除玻璃体的积血，能尽早明确病因，提高视力，避免并发症的发生，术后定期随诊并进行相应的后续治疗可减少甚至避免再次发生玻璃体积血。玻璃体切除术是治疗玻璃体积血安全、有效的方法。

[1]王卫红.玻璃体切除术治疗玻璃体积血临床效果分析[J].眼外伤职业眼病杂志,2007,29（4）:289-290

[2]黎晓新,王景昭.玻璃体视网膜手术学[M].北京:人民卫生出版社, 2000.194-213

[3]李凤鸣.中华眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2005.2 256

R776.4

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10.3969/j.issn.1671-4040.2013.05.032

2013-05-12）