重组人血管内皮抑制素促进子宫颈鳞状细胞癌放疗效果的临床观察

刘 晨 杨 蓉 张 凡 陈江平

1.武警北京总队医院妇产科(100027);2.煤炭总医院;3.河北北方学院附属第一医院

近年来重组人血管内皮抑制素作为人工合成的血管内皮抑制剂受到临床关注，是联合化疗药物治疗非小细胞肺癌的一线治疗药物。主要机制是其抑制肿瘤血管新生，修剪不成熟的血管，导致短暂的血管正常化，缓解肿瘤局部的缺氧，提高化疗疗效，而联合放疗增敏作用的研究较少报道。本研究利用恩度联合放疗治疗中晚期子宫颈癌临床资料，探究恩度对放疗是否具有增敏作用，以期为放射治疗的增敏研究提供临床资料。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2006年1月～2007年1月在武警北京总队医院、煤炭总医院、河北北方学院第一附属医院住院的中晚期子宫颈癌患者60例，均经病理活检确诊为子宫颈鳞状细胞癌，ⅡB期21例，Ⅲ期23例，Ⅳ期16例。患者入院时心、肝、肾脏、肺功能正常。将60例患者随机分为两组:恩度联合放疗组(观察组)和常规放疗组(对照组)，每组30例。两组在年龄、肿瘤生长方式(菜花型、结节型、糜烂型、结节空洞型)、细胞分化程度、肿瘤体积、临床分期等方面比较差异均无统计学意义。每位患者均具有详细的随访资料，最长随访73个月，最短61个月。

1.2 治疗方法

两组患者均采用60钴体外照射，模拟定位设野。全盆腔外照射2Gy/次，5次/周，共15次;后改盆腔四野外照射2Gy/次，5次/周，共10次;盆腔四野外照射时辅加腔内后装放疗，采用60钴后装机，6Gy/次，1～2次/周，共7次，盆腔四野外照射和腔内后装放疗不同日进行;放疗期间配合阴道冲洗。在此基础上，观察组于治疗前5天开始采用恩度注射液(上海恒生生物制药股份有限公司)加入500ml生理盐水中，静脉滴注3～4 h，剂量为7.5 mg/(m2/d)，连续14d，停用7d为1周期，每个患者治疗2个周期。每周检测心电图，对有心脏不良反应及严重心脏病史疾病未控制者应用心电监护。

1.3 疗效判断标准

根据WHO标准进行放疗疗效分析:完全缓解(CR，所见肿瘤完全消失并维持＞4周);部分缓解(PR，肿瘤病灶的最大直径及最大垂直径乘积减少＞50.0%且维持＞4周);无变化(NC，肿瘤病灶的两径乘积减少＜50.0%或增大＜25.0%且无新灶出现);进展加重(PD，肿瘤病灶的两径乘积增大 ＞25%或出现新病灶)。

总有效率=［(完全缓解+部分缓解)例数/治疗总例数］×100%。

复发:子宫颈癌经根治性放疗结束后3个月内宫颈、阴道、盆腔无肿瘤病灶，3个月后宫颈、阴道、盆腔和(或)远处出现肿瘤病灶。

1.4 CT血管影像参数的采集

CT扫描采用GELightspeedQX/iScanner，首先行常规子宫颈横断面扫描，确定肿块部位，以肿物的最大层面为中心平扫1次，然后使用高压注射器自前臂静脉以6ml/s流率注射对比剂碘海醇(300mg/ml)40ml。扫描参数:120KV，250mAs，层厚 1mm，层间隔0.8mm，通过BolusTracking软件监视胸主动脉对比剂的浓度变化，达到130Hu时触发扫描，触发扫描的延迟时间4s，扫描时间11～14s。将扫描数据输入工作站(EBW)后利用高级血管分析软件(AVA)处理图像，获得组织血流量、血容量、平均血流通过时间，依据疗效的不同，在治疗前以及每一疗程结束后均进行一次数据采集。

1.5 统计学分析

应用SPSS15.0软件进行统计学分析。组内重复测量采用方差分析，独立两样本采用t检验，计量资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 微血管形态及CT影像参数变化

治疗前肿瘤血管迂曲、扩张，分布不均，较多的微血管出现外渗，管径较小的血管更加明显。观察组治疗1周后血管迂曲、扩张有所减轻，血管外渗现象明显减少，第2～4周影像学改变不明显;而对照组血管变化仅限于血管迂曲、扩张有所减轻，但血管外渗现象无明显改变，第1周差别较大，第2～4周差别不明显。观察组治疗1周后，组织血流量、组织血容量以及血流通过时间明显高于治疗前，而第2～4周与第1周相比较差别不明显;对照组也存在相同的变化规律，但增高的幅度明显低于观察组。见表 1、2、3。

2.2 生存状况

患者治疗结束后均随访5年，观察组患者生存率(76.7%)高于对照组(53.3%)(P＜0.05)，复发率(6.7%)低于对照组(23.3%)(P＜0.05)，无进展生存率(60.0%)高于对照组(20.0%)(P＜0.05)，两组患者远处转移率均为10.0%。

表1 不同治疗时间两组肿瘤组织血流量比较(ml/100g.min，)

表1 不同治疗时间两组肿瘤组织血流量比较(ml/100g.min，)

t P治疗前时间 观察组 对照组178.31±37.65 169.67±34.12 0.77 ＞0.05第1周 387.66±22.67 273.31±23.65 25.05 ＜0.05第2周 396.31±43.65 282.31±43.52 13.99 ＜0.05第3周 401.34±25.45 305.45±40.61 19.78 ＜0.05第4周 412.51±44.23 311.31±34.60 20.62 ＜0.05 F 390.65 50.45 P ＜0.05 ＜0.05

表2 不同治疗时间两组肿瘤组织血容量比较(ml/100g，)

表2 不同治疗时间两组肿瘤组织血容量比较(ml/100g，)

t P治疗前时间 观察组 对照组23.23±3.98 21.23±4.46 1.65 ＞0.05第1周 45.54±7.98 35.23±3.02 7.19 ＜0.05第2周 46.66±9.24 37.56±6.55 6.80 ＜0.05第3周 49.17±6.55 38.20±8.94 6.23 ＜0.05第4周 47.38±8.38 39.23±6.92 6.63 ＜0.05 F 54.45 31.76 P ＜0.05 ＜0.05

表3 不同治疗时间两组肿廇组织平均血流通过时间比较(s，)

表3 不同治疗时间两组肿廇组织平均血流通过时间比较(s，)

t P治疗前时间 观察组 对照组6.21±1.41 6.01±2.01 1.26 ＞0.05第1周 12.86±3.53 10.18±2.38 2.46 ＜0.05第2周 17.15±3.90 14.49±2.20 2.39 ＜0.05第3周 19.43±4.21 16.45±2.57 2.47 ＜0.05第4周 18.91±3.03 16.12±2.81 3.10 ＜0.05 F 10.14 8.26 P ＜0.05 ＜0.05

2.3 不良反应

观察组主要有心脏不良反应，用药初期少数患者可出现轻度疲乏、胸闷、心慌，主要症状有窦性心动过速、轻度ST改变、房室传导阻滞、房性早搏、偶发室性早搏等，常见于冠心病、高血压病史患者，经对症处理后可好转，不影响继续用药，没有因不良反应停止用药。观察组发生率(1.5%)与对照组比较无统计学差异(P＞0.05)。

3 讨论

中晚期子宫颈癌的主要治疗手段是根治性放射治疗，但放疗后常出现局部复发和远处转移，预后不良，困扰临床治疗。研究显示肿瘤细胞局部乏氧导致放疗不敏感，出现局部复发［1］，即使增加放疗剂量也难以提高控制率，而且放疗达到一定剂量时，并发症明显增加［2］，因此放疗增敏剂的应用成为研究热点。

尽管放疗可以通过对肿瘤细胞和内皮细胞共同作用达到抑制肿瘤细胞的目的，但是放疗后肿瘤细胞会启动一系列应激反应(如抗凋亡基因表达增加、MAPK/AKT信号通路被激活、刺激VEGF等系列生长因子的分泌)，导致血管快速生成，进一步加剧局部微环境的缺氧，形成恶性循环，肿瘤细胞增殖加速。

放疗进一步加剧肿瘤细胞外局部微环境缺氧，导致血管新生和细胞代谢方式的改变，而肿瘤新生血管由于结构不完整，分布不均匀，渗透性较高，表现为迂曲膨胀的血管网，部分区域受到外渗血浆的挤压，管壁狭窄甚至闭塞，影响肿瘤组织的血流灌注，因而影响化疗药物的作用，而且由于某些区域血管内壁与肿瘤细胞直接接触，便于肿瘤转移。2004年Richard Pötter发现抗肿瘤血管生成的药物能够通过募集周细胞到达肿瘤微血管，带来短暂的血管稳定，产生一个血管正常化窗口期［3，4］。这一时期肿瘤血管的扭曲程度达到改善，周细胞和基底膜的覆盖也较为均一，有利于化疗药物的作用。在移植人结肠癌和胶质细胞瘤的小鼠体内已经证明，应用血管内皮生长因子单抗可被动地“截除”未成熟的和渗漏的脉管，主动重塑剩余脉管结构，使之与正常脉管结构更相似，还可以减少血管直径和长度，降低血管通透性［5，6］。

恩度是为血管抑制素类新生物制品，具有广谱抗血管生成活性。其作用机制是通过抑制形成血管的内皮细胞迁移而抑制肿瘤新生血管的生成，阻断肿瘤的营养供给，从而抑制肿瘤增殖或转移。它能阻断内皮上的α5β1整合蛋白(Integrin，是血管生成中的细胞黏附分子)［7，8］，并通过阻断内皮细胞选择素显示其抗血管生成活性;另外也能阻断金属蛋白酶2，9和13的活性，是多重的血管生成抑制剂。

本研究显示应用恩度注射液联合放疗治疗1个疗程后肿瘤血管的迂曲程度明显降低，膨胀减少，肿瘤的组织血流量、血容量以及平均血流通过时间在治疗后明显上升，且第1周与治疗前比较上升明显，2、3、4周的数值与第1疗程尽管出现小的波动，但总体比较无明显变化。而对照组治疗后肿瘤血管迂曲、扩张有所减轻，但是血管外渗现象无明显改变，尽管各种指标均上升，且高于治疗前水平，但上升的幅度较观察组小。因此推测:放疗通过对肿瘤细胞和内皮细胞的联合作用达到抑制肿瘤生长的目的，但是其带来的继发效应导致肿瘤组织局部微环境缺氧，血管新生，血流灌注的不均匀以及血浆外渗直接导致肿瘤局部缺氧进一步加重，形成恶性循环，限制部分患者放疗的效果。应用恩度联合治疗后，其直接作用是“修剪”不成熟的微血管，使血管主干结构进一步完善，缓解了局部缺氧状态，对放疗局部具有增敏作用。治疗结束后均随访5年，观察组患者生存率、无进展生存率明显高于对照组，复发率明显低于对照组，说明恩度联合放疗可以提高疗效，起到放疗增敏的作用。但是两组患者远处转移率比较无差异，放疗不能控制照射野以外的亚浸润灶，提示子宫颈癌的远处转移可能受到多种因素(诸如血管新生、上皮间质转换、淋巴管新生等)的影响，而使用恩度导致的血管改变以及增敏作用对远处转移的作用尚不肯定。

尽管本研究显示恩度可以对常规放疗起到增敏作用，但是不同分期的子宫颈癌的血管正常化时间窗是否存在特异性?不同的给药方式是否都具有相似的作用?如何科学利用这一短暂的血管正常化时间窗作为临床综合治疗、肿瘤个性化治疗等，需要今后更进一步深入研究。

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3 Richard Pötter，Petra Georg，Johannes CA，et al.Clinical outcome of protocol based image(MRI)guided adaptive brachytherapy combined with 3D conformal radiotherapy with or without chemotherapy in patients with locally advanced cervical cancer［J］.Radiother Oncol，2011，100(1):116-123.

4 Beskow C，Skikuniene J，Holgersson A，et al.Radioresistant cervical cancer shows upregulation of the NHEJ proteins DNA-PKcs，Ku70 and Ku86［J］.Br J Cancer，2009，101(5):816-821.

5 Touboul C，Uzan C，Mauguen A，et al.Prognostic factors and morbidities after completion surgery in patients undergoing initial chemoradiation therapy for locally advanced cervical cancer［J］.Oncologist，2010，15(4):405-415.

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7 Wickstrom SA，Alitalo K，Keski-Oja J.Endostatin associates with integrin alpha 5 beta 1 and caveolin-1 and activates Srcvia a tyrosyl phosphatase dependent pathway in human endothelial cell［J］.Cancer Res，2002，62(19):5580-5589.

8 Sudhakar A，Sugmioto H，Yang C，et al.Human tumstatin and human endostatin exhibit distinct antiangiogenic activities mediated by alpha v beta 3 and alpha 5 beta 1 integrins［J］.Proc Natl Acad Sci USA，2003，100(8):4766-4711.