人工授精及继用体外受精-胚胎移植助孕临床结局分析

陈 帆 苏迎春 孙莹璞 郭艺红 孙 婧 王 芳

郑州大学第一附属医院生殖医学中心(450052)

由于影响临床妊娠率的因素众多，目前人工授精辅助生殖技术的临床妊娠结局并不能令人满意［1］。本文回顾性分析行夫精人工授精(AIH)及继用体外授精-胚胎移植(IVF-ET)患者临床资料，探讨合理的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取郑州大学第一附属医院生殖医学中心2009年1月～2011年5月接受AIH助孕患者。女方年龄＜40岁，不孕年限≤10年，输卵管造影或宫(腹)腔镜证实至少一侧输卵管通畅，排除男方重度少弱畸精症。所有患者夫妇均经过常规体检，排除全身性疾病、传染病、染色体异常或生殖系统急性炎症(及先天性子宫畸形)等妊娠禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 IUI治疗方案 详见参考文献［2］。人工授精的黄体支持从IUI日开始每3天肌注绒毛膜促性腺激素(hCG，中国丽珠制药厂)2 000U/次，共3次。黄体功能不足者，可于IUI后每日肌注黄体酮(浙江仙琚制药股份有限公司)20～40mg或每日口服地屈孕酮片(达芙通，荷兰苏威药业公司)20mg/d。

1.2.2 IVF-ET控制性超促排卵治疗方案 采用本中心常规长方案［3］，黄体中期控制性超促排卵，根据B超监测卵泡发育情况调整促排卵药物，适时应用hCG和(或)重组绒毛膜促性腺激素(r-hCG，瑞士雪兰诺公司)，37h后行阴道B超引导下穿刺取卵，短时受精，取卵术后第3天移植，移植术后行黄体支持治疗至妊娠10周。

1.2.3 妊娠的诊断 IUI或ET后14d测患者静脉血中hCG，35d行腹部B超检查，有妊娠囊或原始心管搏动(包括异位妊娠)，确定为临床妊娠。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 AIH妊娠结局

2.1.1 一般情况 接受AIH治疗的038例患者共1 657周期，女方年龄29.97±4.15岁，不孕年限4.28±2.53年。共有 230例临床妊娠，妊娠率为13.88%(230/1 657)。其中单胎妊娠 91.30%(210/230)，双胎妊娠3.91%(9/230)，三胎妊娠2.17%(5/230)，异位妊娠2.61%(6/230)。三胎妊娠患者均术后35～50d行减胎术。

2.1.2 不同临床特征组别临床妊娠率比较 继发不孕组妊娠率高于原发不孕组(P＜0.05)，注入优化精子数量＜10×106组妊娠率高于其他组(P＜0.05)。见表1。

2.1.3 不同AIH周期妊娠率比较 各组间差异无统计学意义(P＞0.05)，第5～7周期11例，合并到≥第3周期组。见表2。

表1 不同临床特征组别AIH助孕妊娠率比较

表2 AIH助孕各周期组中妊娠率比较

2.2 AIH失败后行IVF-ET妊娠结局

2.2.1 一般情况 426例患者AIH失败后行IVFET助孕，其中新鲜周期移植384例，共有201例妊娠，临床妊娠率52.34%(201/384)。取消周期42例(卵子成熟障碍3例，完全受精失败3例，宫腔积液2例，内膜厚度＜7mm 3例，卵巢过度刺激综合征31例)。

2.2.2 不同组别妊娠情况比较 将患者按年龄分为≤30岁组，～35岁组，≤40岁组，在组内分别对行1次，2次，3次AIH失败后继用IVF-ET情况进行比较。见表3。

表3 不同组别行IVF-ET情况比较

3 讨论

IUI作为一种简便、经济、创伤小、并发症发生率低的辅助生殖技术，在临床助孕治疗中得到了广泛应用，但临床妊娠率受诸多因素的影响。本研究讨论了AIH助孕的影响因素，及IUI失败后行IVF-ET助孕的临床结局。

女性年龄是影响不孕症患者助孕结局的重要原因之一，有学者报道年龄＞40岁，不孕年限＞10年的女性生育能力指数明显下降［4］。本研究显示＜40岁各年龄组妊娠率无统计学差异，与国内各中心研究结果一致［5］。继发不孕组临床妊娠率高于原发不孕组，可能继发不孕患者已基本排除了精卵结合障碍，子宫内膜容受性差等不孕因素。输卵管是精卵自然结合、受精卵和胚胎早期发育的主要场所。本研究表明，在输卵管通畅侧卵巢排卵的前提下，单侧、双侧输卵管通畅患者AIH治疗临床妊娠率无统计学差异，因此建议单侧输卵管通畅的患者可先试行AIH助孕治疗，若连续多周期均为阻塞侧卵巢排卵再行体外受精助孕治疗。注入优化的精子数量也是影响AIH临床妊娠率的重要因素，通过精液优化改善精子与卵子结合能力，但对于行AIH助孕注入最少精子数量仍存在争议。本研究提示IUI注入精子数量为1 000万～2 000万时，妊娠率最高，与Badawy等［6］的研究结论相似。

国内外学者就IUI需要重复几个治疗周期才能达到最佳临床治疗结局仍未达成共识。国外学者Custers等［7］研究认为采用轻微刺激方案可连续进行至少9个周期IUI治疗，主张尤其年龄＜35岁患者通过增加治疗周期次数以增加累积临床妊娠率。而国内报道则不同，侯翠等［8］主张2次AIH失败后即可考虑采取进一步的治疗改善妊娠结局。本文选择研究对象排除了年龄≥40岁，不孕年限＞10年的患者，探讨合理的重复AIH治疗周期，按不同周期数分组，发现＞3个治疗周期组的临床妊娠率有下降趋势，且第5～7周期共11位患者均未获得临床妊娠，故主张重复3个AIH周期助孕治疗是合理的。

对于选择何时机停止重复IUI助孕治疗，继行IVF-ET助孕以改善临床妊娠结局，在本领域尚未达成共识。本研究显示，AIH失败后行IVF新鲜周期移植的临床妊娠率为52.34%，提示IVF-ET可明显提高临床妊娠率，但这一结果并未表明符合IUI指征的患者可越过IUI这一治疗过程而直接行IVF-ET治疗。临床治疗过程中应视根据患者的个体情况，如年龄、不孕年限、卵巢储备及功能等因素，选择改行IVF-ET的时机。本研究结果提示，IUI失败后改行IVF-ET的患者，在各年龄组中，增加IUI次数并未影响IVF-ET的临床妊娠结局，但是随着年龄的增加，Gn用量有增加的趋势，获卵数、临床妊娠率呈下降趋势。其可能原因为随着患者年龄增加，可募集的卵泡数下降，卵子质量下降，伴随受精率及胚胎发育潜能降低，基因缺陷，同时可能伴有子宫内膜容受性改变［9］，最终导致临床妊娠率的下降。

因此，临床工作中可通过改进促排卵方案、优化精子处理方法以及把握受精时机等方式提高临床妊娠率。可根据患者年龄和不孕年限重复试行AIH助孕治疗≤3个周期，如未获妊娠，应行宫腔镜等进一步检查后，改行IVF-ET助孕治疗。在3个周期范围内，年轻及卵巢储备及功能良好的患者可期待治疗，增加IUI助孕周期数以获取更佳的临床结局。对于年龄较大、不孕年限较长患者，随着卵巢功能的衰退，Gn用量增加可导致助孕治疗费用增多，同时也可能由于负面心理因素增加不利影响［10］，可适当提前进入IVF-ET助孕治疗，避免延误最佳的治疗时机，以期改善临床妊娠结局。

1 Guven S，Gunalp GS，Tekin Y，et al.Factors influencing pregnancy rates in intrauterine insemination cycles［J］.J Reprod Med，2008，53(4):257-265.

2 李婧，孙莹璞，孔慧娟，等.单、双次人工授精对不同人群人工授精妊娠率的影响［J］. 现代妇产科进展，2010，19，(4):295-297.

3 张轶乐，孙莹璞，苏迎春，等.体外受精反复失败患者移植周期内搔刮子宫内膜对妊娠率的影响［J］.郑州大学学报(医学版)，2010，45(6):1015-1017.

4 Wiser A，Shalom-Paz E，Reinblatt SL，et al.Ovarian stimulation and intrauterine insemination in women aged 40 years or more［J］.Reprod Biomed Online，2012，24(2):170-173.

5 孙婧，权孝珍，谢明霞，等.1382周期宫腔内夫精人工授精临床因素分析［J］.中国妇幼保健，2011，26(11):1658-1660，1676.

6 Badawy A，Elnashar A，Eltotongy M.Effect of sperm morphology and number on success of intrauterine insemination［J］.Fertil Steril，2009，91(3):777-781.

7 Custers IM，Steures P，Hompes P，et al.Intrauterine insemination:how many cycles should we perform［J］.Hum Reprod，2008，23(4):885-888.

8 侯翠，王文军，张清学，等.1136周期宫腔内夫精人工授精临床因素的分析［J］.中国妇幼保健，2009，24(11):1521-1523.

9 Soares SR，Troncoso C，Bosch E，et al.Age and uterine receptiveness predicting the outcome of oocyte donation cycles［J］.J Clin Endocrinol Metab，2005，90(7):4399-4404.

10 Farzadi L，Ghasemzadeh A.Two main independent predictors of depression among infertile women:an Asian experience［J］.Taiwan J Obstet Gynecol，2008，47(2):163-167.