两种长方案促排卵方法对获卵数少者行体外授精-胚胎移植妊娠结局的影响

黎淑贞 陈希曦 李冬梅 郭江华 陈晓燕

广东省江门市中心医院生殖中心(529030)

随着女性生育年龄的后延，卵巢储备功能下降患者寻求助孕治疗越来越多。除了年龄＞40岁是公认获卵数减少的高危因素［1］，卵巢、输卵管手术史等也是导致获卵数少的风险因素。如何使用药物刺激卵巢获得适当多数目的高质量卵母细胞成为生殖科医师关注的问题，本文探讨改良长方案与短效长方案在此类患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2011年10月～2012年7月，在本院进行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)或卵泡浆内单精子注射(ICSI)助孕治疗，年龄≥40岁或获卵数＜6枚［2］患者的病例资料进行回顾分析。其中不孕因素包括输卵管因素79例，子宫内膜异位症4例，排卵障碍1例，男方因素29例，宫腔内人工授精(IUI)失败14例。按治疗方式将患者分为两组:改良长方案(A组)43例，短效长方案(B组)84例，两组患者不孕年限分别是6.56±3.87年、6.40±4.10年。

1.2 方法

A组:改良长方案，于前次月经的黄体中期肌注长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa，曲普瑞林，德国辉凌制药有限公司)0.375mg，降调第16天，测定血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)和雌二醇(E2)水平，并做阴道B超检测卵泡及子宫内膜，了解是否达到垂体降调标准(卵泡直径≤5mm、子宫内膜厚度≤5mm、E2＜183pmol/L、FSH＜5U/L、LH＜3U/L)。当达到垂体降调节的标准，开始应用促性腺激素(Gn，丽申宝，丽珠集团丽珠制药厂)225～300U/d，同时，丙氨瑞林(安徽丰原药业股份有限公司)0.15mg/d肌注至绒毛膜促性腺激素(hCG)使用日。

B组:短效长方案，于前次月经的黄体中期起每天皮下注射短效曲普瑞林0.1mg进行垂体降调节，降调节16～18d开始加用Gn 225～300U/d至hCG日。

超促排卵过程中，患者每隔3～4d行阴道B超和激素水平监测，当最大卵泡直径＞16mm时每天行阴道B超和激素水平监测。当至少一个卵泡直径≥18mm时注射hCG 10 000U，36h后超声引导下经阴道取卵。常规行IVF或ICSI，第3天胚胎移植1～3枚。常规黄体支持，移植14d测尿血β-hCG，移植4～5周B超显示孕囊者诊断为临床妊娠。

1.3 统计方法

所有数据采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采χ2检验。

2 结果

2.1 一般情况

表1显示两组观察对象年龄、基础FSH、Gn总剂量、获卵数、可用胚胎数、移植胚胎数无明显差异。A组的基础卵泡数显著少于B组(P＜0.01)。

表1 两组对象一般情况比较()

表1 两组对象一般情况比较()

*与A组比较P＜0.01

项 目 A组(n=43) B组(n=84)1.86±0.56 1.73±0.55 35.86±4.34 34.29±4.74基础卵泡(个) 4.88±1.84 6.74±3.46*基础FSH(U/L) 8.28±4.48 7.17±2.85 Gn总剂量(U) 2 926.74.82±888.24 2 852.68±817.92获卵数 4.60±2.05 4.90±3.04可用胚胎数 2.42±1.37 2.49±1.92移植胚胎数年龄(岁)

2.2 妊娠结局

A组的临床妊娠率、种植率、流产率均低于B组(P ＜0.01)，见表2。

表2 两组妊娠结局结果比较［%(例)］

3 讨论

GnRHa在单次或短期给予低剂量时能兴奋下丘脑-垂体-卵巢轴，促进垂体细胞释放LH和FSH，有利于增加卵泡募集。而在长期给药时，则垂体局部受体脱敏和消耗、垂体释放LH显著减少，抑制促排卵中早发LH峰。

改良长方案中，在前次黄体中期先使用长效曲普瑞林0.375mg降调，而在超促排卵启动日起加用丙氨瑞林，目的在于:①曲普瑞林0.375mg仅使垂体部分抑制，既保证早卵泡期卵泡发育同步性，又避免过度抑制患者的下丘脑-垂体-卵巢轴而导致Gn用量增加及获卵数的减少。②由于垂体并非完全脱敏，在超促排卵过程中加用丙氨瑞林避免了早发LH峰。李洁［3］报道仅使用曲普瑞林0.375mg降调的患者出现早发LH峰或提早排卵达34.3%。而本中心使用的改良长方案，未发现一例提早排卵。③在垂体未完全脱敏的状态下，在卵泡发育早期，加用丙氨瑞林可促进垂体细胞短时间释放内源性LH和FSH，协同外源性FSH促进卵泡募集、发育。随着卵泡发育，E2水平上升，长期使用丙氨瑞林已耗竭GnRH受体，避免E2正反馈导致内源性LH峰出现。孙海翔［4］、匡延平［5］都曾对使用短效 GnRH-a患者注射后的第14天分别检测用药前、后3h的FSH和LH，发现用药后均出现FSH、LH增加。本中心也对使用曲普瑞林0.375mg降调后第15～16天的部分患者检测肌注丙氨瑞林前、后2h的FSH和LH，也发现FSH较前平均升高2.04倍，LH较前升高约2.96倍，证实了在垂体不完全降调节的情况下，在卵泡发育早期，使用丙氨瑞林能促使内源性LH、FSH分泌。

改良长方案组的患者较短效长方案组的患者基础卵泡数目更少，却能获得相近的获卵数及可用胚胎数。短效长方案组妊娠率略高，因双胎率高，所以种植率高于改良长方案组，但是，改良长方案组无一例流产，流产率显著低于短效长方案组，继续妊娠率高，值得临床应用。

1 朱小明，蔡婕，黄荷凤.卵巢低反应的诊断标准和预测［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(5):388-390.

2 Sallam HN，Ezzeldin F，Agameya AF，et al.Defining poor responders in assisted reproduction［J］.Int J Fertil Womens Med，2005，50(1):115-120.

3 李洁，刘倍余.识别促性腺激素释放激素激动剂对垂体-卵巢轴降调节抑制程度及意义［J］.生殖医学杂志，2011，20，增刊(1):17-20.

4 刘景瑜，孙海翔.长效和短效促性腺激素释放激素激动剂在垂体降调中的应用［J］.生殖医学杂志，2011，20，增刊(1):26-28.

5 匡延平.GnRH-a对垂体促性腺激素分泌模式的影响［J］.生殖医学杂志，2009，8(18):43-46.