城乡医疗救助制度发展趋势初探

孙 会宋璐璐魏春艳

（1.辽宁省财政厅，沈阳 110002；2.辽宁省社会保险事业管理局，沈阳 110006）

随着改革开放进程的加快，企业办社会职能的剥离，城市居民已经从“单位人”变成“社会人”，一些原来由单位承担的福利、救济职能移交给政府和社会；农村实行“联产承包责任制”、特别是实行税费改革后，集体福利和救助能力有所减弱。农村合作医疗制度逐步失去作用，城市的劳保医疗制度和公费医疗制度正在向医疗保险制度过渡，城市贫困人口的医疗问题日益突出。在此背景下，如何完善对城乡困难群体的医疗救助制度，便成为迫切需要解决的问题。

一、城乡医疗救助制度发展历程

城乡医疗救助制度是指通过政府拨款和社会捐助等多渠道筹资建立基金，对患大病的农村五保户和贫困农民家庭、城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员以及其他特殊困难群众给予医疗费用补助（农村医疗救助也可以资助救助对象参加当地新型农村合作医疗）的救助制度。

2002年，中共中央、国务院制定并出台了《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，首次提出了在中国农村建立医疗救助制度，并明确了对农村贫困家庭实行医疗救助、实施以大病补偿为主，以及对贫困家庭参加合作医疗给予资金补助的救助形式。2003年，民政部、卫生部和财政部出台《关于实施农村医疗救助工作的意见》（民发〔2003〕158号），明确了农村医疗救助制度是政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，对患大病农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助的制度。2005年，国务院办公厅转发民政部等部门《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见的通知》（国办发〔2005〕10号）。同年，《关于加强城市医疗救助基金管理的意见》（财社〔2005〕39号）、《关于加快推进农村医疗救助工作的通知》（民发〔2005〕121号）等政策性文件相继出台。一个管理制度化、操作规范化、全覆盖、广收益、标准适度、与相关救助制度相衔接的城乡医疗救助制度逐步建立。城乡医疗救助及其相关制度的出台，进一步扩大了救助面，提高了救助水平，较为有效地缓解了贫困居民就医难问题。

二、城乡医疗救助制度所面临的时代挑战

城乡医疗救助制度从出现至今的十年间，也是我国改革开放取得重大进展的十年。我国经济总量从世界第六跃升到第二位，人民生活水平、居民收入水平、社会保障水平迈上了一个大台阶。随着幸福指数不断攀升，人民群众对民生尤其是完备的医疗保障体系的需求日渐迫切。城乡医疗救助制度，也逐步面临新的时代挑战。

1.城乡二元结构，成为城乡医疗救助制度发展的体制瓶颈。改革开发以来，我国传统的城乡二元结构已有很大改善，但计划经济时期形成的户籍、劳动用工和社会福利制度在相当程度上被沿袭下来，阻碍了医疗救助制度的政策制定。医疗救助制度严格分为两大块，即：城市医疗救助制度和农村医疗救助制度。就全国范围看，城市医疗救助和农村医疗救助制度仍旧是平行运行，对城市和农村贫困居民实行分类救助机制。

2.过渡政策性质，成为城乡医疗救助制度发展的制度制约。2003年，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（辽政办发〔2004〕23号），确定了以“自愿参加、多方筹资；以收定支，保障适度；先行试点，逐步推广”为原则的新型农村合作医疗制度。2007年，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），确定了“不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民均可自愿参加城镇居民基本医疗保险”。2012年，国家发改委等六部委联合印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号），建立在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。截至2012年，我国基本实现了基本医疗保障制度全覆盖，逐步实现制度完善和改革深化。与此同时，城乡医疗救助制度的过渡性作用逐步淡化。

3.作用定位模糊，成为城乡医疗救助制度发展的政策缺陷。以某省为例，2008年-2011年共筹集城乡医疗救助资金15.8亿元，支出14.7亿元，截至2011年末，城市医疗救助资金年末滚存结余5.1亿元，年均增长93.2%；农村医疗救助资金年末滚存结余1.4亿元，年均增长125.9%。据不完全统计，城乡医疗救助资金筹集总额的75%-85%用于资助困难群众参加城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗，其余资金用来支付困难居民发生医疗费用后剔除以上两项保险报销自付费用之外符合条件的医疗费用。从资金运行来看，救助资金起到“部分补差”的作用，效用发挥有限。

4.救助程序繁琐，成为城乡医疗救助制度发展的条件限制。以某省为例，在全国建立医疗救助制度较早，实行门诊和住院救助结合的模式，没有救助起付线和病重的限制，并在全省60%-70%的地区实行了一站式救助。但随着制度的不断深入推进，仍存在以下问题：一是城乡医疗救助资金负担其他保障报销后个人自付费用的50%，并不能从根本上解决困难居民的付费困难；二是按照药品目录选择药物，但在实际操作中50%的药品都是诊疗目录以外的，困难居民在救助资金范围内不能享受到最有效地治疗手段；三是制度设立诊疗总额的封顶线，救助标准就被压缩在一个狭小的范围之内，使贫困救助对象得益甚微；四是一站式救助运行，政府、医院和患者之间衔接不足，患者承担了医疗费用报销的时滞压力。

三、城乡医疗救助制度发展的探索建议

1.打破固有格局，创新医疗救助体系。城乡医疗救助范围覆盖了整个城镇和乡村，基本实现了救助制度的全覆盖。从实效看，用医疗救助资金资助城乡贫困居民参加城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的运作模式，并不能从根本上缓解患者面临的高额医疗费用，更不能改善患者的实际状况，限制了医疗救助本身的支付水平。应将资助城乡贫困居民缴费的资金回归到城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗中，城乡医疗救助资金回归到救助性质本身。

2.整合医疗资源，实现制度无缝衔接。城乡医疗救助制度应实现与城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及大病保险相结合，实现各项制度之间边界清晰且无缝衔接的模式。应建立在各项医疗保障制度间的人员、就诊和医疗费用等情况的共享模式，根据患者情况自动区分享受医疗待遇种类及报销比例等资料，提高管理服务效率。建立部门联动机制，加强沟通配合，降低医疗成本，大力推行“一站式”及时结算服务，切实解决看病贵、看病难、救助难的问题。

3.突出改革重点，完善医疗保障制度。医疗救助对象主要是五保、低保、患重大疾病造成生活困难的城乡居民家庭成员。先行垫付或者事后报销的救助模式，并不能缓解患者家庭所面临的经济压力。大力推行事前救助，与事中和事后救助相结合的方式，让患病的城乡困难居民早入院早治疗，取得更好的治疗效果；逐步探索建立按病种付费制度，尤其是白血病、先天性心脏病等儿童重大疾病医疗费用较高的病种；逐步提高经医保报销后仍难以负担的医疗费用的救助比例，同时探索开展重特大疾病救助办法。

4.拓宽筹资渠道，确保体系平稳运行。目前，医疗救助资金筹资主要依靠财政投入，筹资渠道单一。以某省为例，2011年城乡医疗救助资金中财政安排占筹资总额的96.3%。受财力规模限制，医疗救助资金量小，救助标准偏低，与患病的贫困群众承受的巨额治疗费用相比，医疗救助资金补助只是杯水车薪，不能从根本上解决其实际困难。目前城乡大病救助资金主要来源于中央、省级财政补助，应进一步强化地方政府责任，加大财政投入力度，同时，大力宣传城乡医疗救助政策，广泛动员社团组织和社会力量实施捐助。

5.拓宽救助范围，切实改善患者困境。城乡困难居民患病的支出，除了医疗费自付部分外，治疗过程中所发生的生活费和交通费等同样占有相当比例。救助范围应进一步拓宽，对患者的生活费和交通费等其他支出给予补助，多角度保障困难患者的基本生活和就医条件。

6.规范工作流程，保障资金透明运行。医疗救助资金申请审批时间较长，不能及时发挥医疗救助的便民救急作用。应进一步规范工作流程，简化审批流程，缩短办理时限，提高医疗救助工作实效。同时，按照公开、公平、公正的原则，及时将医疗救助的相关政策规定和救助对象的有关信息资料向社会公布，接受群众和社会监督，使这项惠民政策惠及更多的困难群众。