胆石性胰腺炎早期内镜和保守治疗的疗效对照分析

姚 洁，张 翔

(1重庆市第六人民医院，重庆400060;2解放军44医院)

急性胆石性胰腺炎按病情的严重程度可分为重症急性胆源性胰腺炎和轻症急性胆源性胰腺炎，胆源性胰腺炎的早期诊断并采取适合的治疗措施非常重要。目前对该病的治疗多种多样，疗效不一，治疗方式及时机的选择也尚存在争议。所以我们对急性胆石性胰腺炎在72 h进行内镜治疗能否有效地减少器官衰竭评分，限制胰周组织的损伤和减少发病率、病死率进行了深入研究。旨在探讨不同治疗方式对急性胆源性胰腺炎转归和复发的影响

1 资料与方法

1.1 临床资料 2000年5月～2011年9月因急性胆石性胰腺炎发作住我院消化内科的患者238例。其中，116例患者不符合研究标准，5例患者同时有急性胆管炎，2例患者年龄低于18岁，2例患者怀孕，2例有严重的其他器官病症，8例患者拒绝参加试验，剩余的103例患者符合研究要求，随机分为内镜治疗组(EEI组)51例和保守治疗组(ECM组)52例，试验过程中，ECM组1例患者CT最终诊断为胰腺癌，排除研究。其中，EEI组男16例、女35例，年龄(49.9 ±17.4)岁，起病时间(19.0 ±11.8)h;ECM组男13例、女38例，年龄(44±17.7)岁，起病时间(17.3±12.6)h。两组一般资料具有可比性。胆石性胰腺炎诊断标准如下:①胰腺炎发作在48 h之内;②临床上有急性腹痛症状;③血淀粉酶3次化验均高于正常值;④B超提示有胆管结石;⑤CT诊断急性胰腺炎;⑥排除其他引起急性胰腺炎发作的病因。患者选择标准:①远端胆总管直径B超诊断＞8 mm;②胆红素＞1.2 mg/dL。排除标准:①存在其他严重疾病，无法进行内窥镜逆行胰胆管造影术;②年龄＜18岁;③怀孕;④同时伴有急性胆管炎(诊断标准为:右上腹疼痛、胆红素升高，畏寒、发热，体温＞38.5℃);⑤起病到入院时间＞72 h。轻症急性胆石性胰腺炎是指:具备急性胆源性胰腺炎的临床表现和生化改变，无器官功能障碍或局部并发症，APACHE-Ⅱ评分 ＜8，或 CT分级为 A、B、C 级。重症急性胆源性胰腺炎是指:具备急性胆源性胰腺炎的临床表现和生化改变，还同时具备下列局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿);器官衰竭;APACHE-Ⅱ评分＞8;CT分级为D、E级。

1.2 研究方法 患者一般处理主要包括:禁食、补液、止痛、氧气吸入、鼻肠营养管及抗炎治疗。抗生素使用方案为:环丙沙星+甲硝唑，如无胰腺严重坏死，抗生素使用7 d。病情严重程度预测:主要根据急性病生理学和长期健康评估标准(APACHEⅡ)评分，如超过6分，则预后可能不佳。EEI组在上述治疗的基础上48 h内行ERCP，明确胆道具体情况后根据实际情况选择内镜下十二指肠乳头括约切开术。EEI组的ERCP及十二指肠乳头切开取石由1名经验丰富的医师完成，为防止结石残余引起再次梗阻，ERCP术后常规放置鼻胆管引流，在造影过程中如30 min内无法排尽或者有明显结石则行十二指肠乳头切开术，以引流胆汁，取尽结石。如果患者在治疗过程中出现胆囊穿孔或者积脓则紧急进行外科手术，当急性胰腺炎好转后进行腹腔镜胆囊切除术，术中进行胆道造影，如发现胆道结石，进行胆道镜取石。

1.3 观察指标 本研究的目的是评价进行内镜治疗后能否在起病后1周内降低患者的器官衰竭评分，减弱胰腺的炎症反应，降低胰腺炎并发症的患病率和病死率。器官衰竭标准(SOFA)评分［1］，其中胆石性胰腺炎胆红素升高是梗阻性引起，而非肝功能不全，故此项排除在外，对所有研究对象在第1、2、3、7天内进行评估，单项评分超过2分定义为器官衰竭。如果患者在起病时无器官衰竭，而在治疗过程中出现器官衰竭定为新器官衰竭，如患者器官衰竭持续7 d以上定义为难治性器官衰竭。CT严重程度评分［2］胰腺和胰周炎症的严重程度通过增强螺旋CT进行评价，在患者进行研究后和第7天分别行CT检查，评分标准包括了胰腺炎症程度和坏死情况。胰腺炎的并发症，包括了假性囊肿、感染性坏死、胰腺脓肿。病死率为患病后3个月内死亡情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件进行数据处理，对2组患者中的连续数据比较采用t检验，分类变量的比较采用χ2检验和 Fisher精确检验，同一组内配对数据的比较采用威氏符号等级检验。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 内镜治疗结果 在起病后48 h内对EEI组中的48例患者进行治疗，余下的5例在72 h内进行治疗，由于5例患者插管失败，胆道结石的发生率为:32例轻度胰腺炎中有23例(72%)，15例重度胰腺炎中有11例(73%)，对38例患者进行十二指肠乳头切开术，34例是因为胆管结石，4例因为胆汁引流不畅，2例患者术中结石未取尽，进行再次治疗。有2例患者因乳头切开而出血，经止血治疗后停止，未发生严重后果。

2.2 器官衰竭评分 ECM组SOFA评分在0、1、2、3、7 d 分别为 0.71 ± 1.00、0.90 ± 1.70、0.71 ±1.30、0.48 ±1.30、0.38 ±0.90，EEI组分别为 0.45±0.60、0.50 ±1.00、0.54 ±0.90、0.41 ±0.89、0.21±0.70，7 d 中 EEI组的平均得分为 －0.32 ±1.07，ECM 组为 －0.23 ±0.92，P=0.87。EEI组重型胰腺炎17例，入院时有器官衰竭6例、治疗过程中出现器官衰竭1例，持续性器官功能衰竭1例、ECM组分别为21、4、5、4例，ECM 组在治疗过程中发生器官衰竭的比率明显高于EEI组。对于重度胰腺炎患者，ECM 组在 0、1、2、3、7 d 的评分为 1.50 ±1.20、2.17 ±2.60、1.76 ± 1.98、1.35 ± 0.49、0.76±1.34，EEI组分别为 0.85 ± 0.72、1.23 ± 1.41、1.04 ±1.16、0.95 ±1.20、0.42 ±0.97，P=0.03。

2.3 CT严重程度评分 EEI组评分为 －0.12±0.85，ECM 组为 －0.12 ±1.3，P=0.88。但 2 组中的重型胰腺炎在治疗后，ECM组得分2.28±2.36，EEI组得分1.47 ±1.91，P=0.01。

2.4 并发症发生率及病死率 2组患者在局部和全身并发症发生率没有明显差别(P＞0.05)。在102例研究对象中有4例患者3个月内死亡，EEI组有3例，1例76岁患者死于多器官功能衰竭及胰腺大部坏死，1例80岁患者死于呼吸衰竭，1例死于全身重度感染。ECI组有1例55岁患者死于胰周广泛的炎症及后腹膜血肿。

3 讨论

目前多数学者认为治疗性ERCP可以使急性胆源性胰腺炎病情迅速缓解并可减少复发，改善总体预后［3］，疗效明显优于传统常规治疗。因为胆道梗阻不但能诱发胰腺炎而且能够持续促进病情的发展，引起胰腺炎症和坏死，这些研究与临床实践说明，治疗该病的关键在早期解除梗阻，避免胰腺炎进一步发展［4，5］。但是也有学者提出［6］，内镜操作本身可以加重胰腺炎，甚至有可能引起胆管炎、出血、穿孔等并发症，而且更有研究发现持续性胆道梗阻和胰腺炎进行性加重之间并无肯定的因果关系。炎症的严重程度在起病之初已经决定，早期胆道减压并不能减轻炎症［7］。造成临床研究结果不同的原因，我们认为主要是这些研究的对象起病时间不同及其他原因，缺少一个统一的标准。

急性胆石性胰腺炎发作后48 h内可以通过物理检查、试验室诊断和放射学方法分为3类:①患者同时有急性胆管炎，应予十二指肠乳头切开取石;②患者没有临床和影像学证实有胆胰管机械性梗阻，使用内镜无任何用处;③患者有试验依据和影响学诊断有胆胰管梗阻，但没有急性胆管炎表现。因此，我们主要的研究对象为单纯性的胆石性胰腺炎患者，主要有胆道梗阻症状，将有胆管炎、没有胆石症的患者排除研究之外，同时患者发病时间到入院时间少于48 h，这样将长期胆道梗阻的患者也排除。我们研究的结果发现，从总体上讲，二种治疗方式无论是器官衰竭评分、CT分级及胰周并发症方面，都没有明显差别，二组患者的并发症发生率和病死率也无差别。由于50%的研究对象在开始研究时已经有了不同程度的器官衰竭，因此内镜是否能发现新器官衰竭还不得而知。然而，对于重度胰腺炎患者来说，ECM组的器官衰竭评分、CT严重程度评分明显高于EEI组。同时，保守治疗过程中ECM组有5例患者发生了新的脏器功能不全，而EEI组仅有1例，说明胰腺炎早期解除梗阻能完全阻止炎症的发展。持续性胆道梗阻和胰腺炎进行性加重之间有肯定的因果关系［8］。重型急性胆源性胰腺炎病情严重，发展迅速，早期内镜介入治疗可以在直视下迅速解除梗阻和其他病因，诊断明确，治疗效果确切。保守治疗措施主要是扩张胆管、抑酶、制酸、抗炎等［9］，但这些治疗措施有许多不足，对于重型胆石性胰腺炎盲目地保守治疗会延误病情，失去最佳的治疗时机［10］，而轻症急性胆源性胰腺炎一般是不完全性的梗阻导致的胰液和胆汁排泄不畅所引起的，病情较轻，通过内科保守治疗即可缓解［11］，此时无需进行过多干预，早期进行内镜治疗并不能有效减少轻型急性胆石性胰腺炎和胆胰管梗阻患者的全身和局部炎症，待病情好转后再行手术治疗，也可获得满意的疗效［12］。

综上所述，在胆石性胰腺炎的治疗过程中，根据胰腺炎的严重程度，正确判断和选择其治疗方式和手术时机以及手术方法，才能切实提高其治疗效果，有效降低并发症发生率和病死率。

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