结节性多动脉炎心血管病变特点

赖晋智，徐　东，张抒扬，张奉春

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心内科，北京 100730)

结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa，PAN)是以中小肌性动脉受累为特征的全身性坏死性血管炎。可累及全身多个器官系统，如皮肤、心脏、肾脏、神经系统等。其血管病变多见，一旦累及重要脏器的动脉，可造成器官缺血导致死亡或致残。目前，国内外有关PAN心血管受累的报道较少。我们希望通过此研究初步了解PAN心血管病变的发病率及其临床特点，以便早期发现及治疗。

对象和方法

研究对象

北京协和医院2002年1月至2012年8月PAN住院患者共64例，均满足1990年美国风湿病协会(American College of Rheumatology，ACR)PAN分类标准及1994年Chapel Hill Consensus Conference(CHCC)血管炎命名标准[1-2]。对PAN导致心血管病变患者(除外其他原因，如动脉粥样硬化、先天性等因素)进行分析。

方法

收集患者资料，对其临床特点及预后进行回顾性分析。

统计学处理

采用SPSS 15.0系统分析软件对数据进行统计学分析，计量资料采用(平均值±标准差)表示，检验方法为t检验，计数资料采用卡方检验进行对比。P<0.05为差异有统计学意义。

结　　果

一般情况

64例PAN患者中，心血管病变者41例，PAN相关心血管受累发病率为64%(4164)。临床表现为缺血所致症状，其中出现腹痛者15例(1564，23%)，肢端坏疽者8例(864，12%)，肾功能不全者4例(464，6%)，脑梗死者2例(264，3%)，胸闷胸痛者7例(764，11%)。

41例PAN相关心血管病变者，年龄为12～66岁，平均(35.1±13.6)岁，男27例，女14例，病程为1～203个月，平均为(36.4±46.0)个月。

PAN累及心脏特点

64例PAN患者中，11例累及心脏(17.2%)。其中，5例患者表现为胸闷、胸痛等心肌缺血症状，余6例患者无相应临床表现。有症状的5例患者中，3例患者出现心肌梗塞，其中2例室壁瘤形成；4例进行冠状动脉造影检查的患者均存在冠状动脉受累；另1例23岁女性患者超声心动图表现为节段性室壁运动异常，因死亡未行冠状动脉检查。无症状的6例患者中，2例为检查时发现右冠状动脉扩张或闭塞，2例心包积液(3.1%)，3例轻度肺动脉高压(pulmonary hypertension，PAH)(44～47 mm Hg)，其中1例合并右冠状动脉窦瘤(表1)。冠状动脉受累的患者均同时存在其他部位血管受累。

PAN合并心血管病变影像学特点

41例患者共197支动脉受累，每例患者动脉受累1～12支，平均(5±3)支，单动脉受累2例。动脉病变表现多样，以狭窄(30例，47%)和闭塞(24例，36%)最常见，其次为动脉瘤形成(17例，27%)及扩张(9例，14%)，多种表现可同时存在于1支动脉造成串珠样改变。对称性受累少见，非对称与对称性受累比例为5746。

除1例患者肺动脉受累外，其余均为主动脉分支受累。一级分支受累35支(右冠状动脉6，锁骨下动脉1，肾动脉10，腹腔干4，肠系膜上动脉9，髂总动脉5)，二级及以上分支受累161支。

7例患者冠状动脉受累(表1)，9例患者上肢动脉受累(22支动脉)，19例患者下肢动脉受累(55支动脉)，10例患者头颈部动脉受累(20支动脉，其中6例患者脑动脉受累)，25例患者内脏动脉受累(85支动脉)。肾动脉及其分支受累最常见(19例，31支，单侧双侧712)，其次是胫前动脉(15例，20支)及胫后动脉(12例，16支)，肠系膜上动脉9例，余动脉受累均在9支(9例)以下。共33例进行了腹部血管造影和(或)CT血管造影检查，其中肾动脉及其分支受累占58%(1933)。

治疗

41例PAN相关心血管病变者中，40例应用了激素及免疫抑制剂。应用甲泼尼龙冲击13例，大剂量激素(相当于>30 mgd泼尼松)25例，中等剂量激素(相当于7.5～30 mgd泼尼松)2例，小剂量激素(相当于≤7.5 mgd泼尼松)1例。31例应用1种免疫抑制剂，8例应用2种免疫抑制剂联合治疗，1例同时应用3种免疫抑制剂。

39例患者应用环磷酰胺，5例应用甲氨喋呤，应用雷公藤多甙、羟氯喹、环孢素A、硫唑嘌呤及沙利度胺者各1例。2例在急性期进行血管内支架植入，均出现血管内支架再狭窄。2例因动脉瘤进行手术治疗。

预后

41例PAN相关心血管病变者随诊时间为0.3～88.9个月，平均(6.5±17.8)月。死亡或出现不可逆性脏器损害者5例(12.2%)，其中死亡2例，截肢2例，永久腹膜透析1例。

表1　结节性多动脉炎患者心脏受累情况Table 1　Characteristics of cardiac involvements in polyarteritis nodosa

NA：未检查；—：无异常

PAN合并心血管受累者与未合并者临床特点及治疗预后比较

64例PAN患者中，合并心血管病变者41例，未合并者23例。合并心血管病变与未合并者在出现皮疹(46.3%vs.91.3%)、舒张压升高(68.3%vs.34.8%)，镜下血尿(4.9%vs.26.1%)、激素治疗(冲击大剂量中小剂量)(13例25例3例vs.2例19例2例)上差异有统计学意义(均P<0.05)，预后差异无统计学意义(表2)。

讨　　论

PAN心血管受累并不少见，以青壮年男性多见。本研究显示，约15的PAN患者会出现心脏受累，主要表现为冠状动脉受累造成的心肌缺血，心包积液并不常见。文献报道PAN心脏受累的发生率差异很大(4%～65%)[1，3-4]，原因考虑为(1)部分PAN心脏受累患者无明显的心脏症状和心电图典型表现，而某些研究只着重于症状，因此并未进行相应检查，从而造成发病率降低；(2)部分研究发表较早，当时对于PAN的诊断包含了部分小血管炎，如显微镜下多血管炎，这类疾病心脏受累相对于PAN较为常见，从而造成了发病率增加。

PAN冠状动脉病变包括狭窄、扩张、广泛冠脉动脉瘤、急性冠脉剥离和破裂[5]，部分患者会出现血管痉挛。本研究显示，右冠状动脉受累更为常见，狭窄、扩张和动脉瘤均可出现，部分患者无明显症状。因此，如何早期发现病变尤为重要，特别是对于血管扩张为主但无明显症状的患者。目前，冠状动脉造影是诊断冠状动脉病变最主要和直接的方法，同时亦可以进行治疗。冠状动脉CT血管造影也可以用来诊断冠状动脉病变，虽然其准确性低于冠状动脉造影，但作为无创性检查方法可以用于对无症状的高危患者进行筛查。

PAN心血管病变除心肌缺血表现外，报道最多的心脏表现是心包炎，但也并不常见，发生率1.9%～5.5%[2-3]。本研究中有2例出现心包积液(3.1%)，但并无明显胸痛等表现。此外，1项关于儿童PAN心脏受累的研究结果显示，心瓣膜反流(二尖瓣或三尖瓣反流)常见，发生率可达40%。但检索PubMed数据库，未看到成人的相应报道。然而，本研究发现有3例患者出现了轻度肺动脉高压，这在PubMed数据库从未检索到。肺动脉高压可能与PAN影响肺动脉造成狭窄有关。由于本研究的3例患者肺动脉压较低，并且无相应症状，因此未进行右心导管及肺动脉检查，是否为真正的PAH仍无法判断，仍需要长期观察随诊。

检索PubMed数据库，目前尚未有专门针对PAN合并血管病变的研究。2010年法国1项研究指出348例PAN患者中，22.4%的患者出现了心血管受损表现，但只包含了血管炎相关的心肌病、心包炎、指缺血及指坏死和(或)肢体跛行4种表现[2]。本研究发现，64%的患者出现动脉病变，且大多数患者同时出现多动脉受累，以主动脉二级及以下分支受累最多见。虽然动脉受累很多，但只有部分患者出现相应的临床表现，如腹痛(23%)及肢端坏疽(12%)，其发病率与法国报道相近[腹痛35.6%、指缺血6.0%、指坏死和(或)肢体动脉性跛行6.3%][2]，容易造成漏诊。

在受累动脉中，以肾动脉及其分支出现动脉瘤或狭窄最常见(1964，30%)。但本研究仅33例患者进行了腹部血管造影和(或)CT血管造影检查(绝大多数为有症状或高血压患者)，其他患者只进行了肾动脉超声检查，无法对分支动脉进行评估。本研究结果(58%)与文献报道(66.2%)相近。此外我们发现，有皮疹和镜下血尿的PAN患者不易出现动脉受累，而出现舒张压升高的PAN患者易出现动脉病变。前者原因不清，后者考虑与肾动脉及其分支病变造成舒张压升高有关。除肾动脉及分支外，下肢动脉及肠系膜上动脉受累也较常见，这提示若中青年人出现原因不明的舒张压升高、腹痛和(或)下肢坏疽跛行时，需警惕PAN的可能性，尽早进行动脉筛查。四肢因动脉相对表浅可应用超声进行筛查，腹部因肠气等影响超声检查效果不佳，可应用无创性检查CT血管造影为筛查手段，如高度怀疑时应采用血管造影检查。

PAN心血管病变的药物治疗方面，除了治疗原发病外，可按照冠状动脉粥样硬化性心脏病的二级预防进行治疗。但对于冠状动脉扩张的患者，如果未合并冠状动脉狭窄，不推荐应用硝酸酯类药物，原因是该类药物可能加重心外膜血管扩张，进一步减慢冠状动脉血流[6]。对于非药物治疗，目前尚未达成一致。本研究发现，冠状动脉病变以弥漫性病变多见，支架植入大多数情况下并不能取得良好效果。有关冠状动脉旁路移植术报道少见，主要以左乳内动脉及大隐静脉移植，考虑到PAN可影响乳动脉，有学者强调静脉搭桥比动脉搭桥重要[7-9]。手术时机应选取PAN病情稳定时，若处于活动期，需仔细权衡延迟手术和炎性活动时手术的风险和收益。

表2　结节性多动脉炎合并与未合并血管受累患者临床表现、实验室检查、治疗及预后比较Table 2　Comparison of clinical manifestations， laboratory findings， treatment and outcome between polyarteritis nodosa patients with and without cardiovascular manifestations

*阳性例数检查例数；#死亡或不可逆性脏器损伤，如透析或截肢

本研究显示，虽然无论PAN患者合并心血管病变与否，预后无显著性差异，但出现心血管病变的患者激素治疗更为积极，由此可以看出，出现血管病变时应积极治疗来改善预后。有报道提示，免疫抑制治疗可减轻甚至消除动脉瘤[10]。由此可以看出，出现心血管病变时应积极治疗、改善预后。

综上，PAN心血管病变多见，动脉病变表现多样。内脏和下肢动脉最易受累，尤其是肾动脉及其分支。大多数患者并无相应临床表现，容易漏诊，应引起风湿科医生的重视；对有危险因素，如舒张压升高的年轻患者应积极予以筛查。PAN心血管病变易造成不可逆性脏器损害，早期发现、积极并综合治疗有助于改善预后。

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