MRCP、FIESTA序列和LAVA序列动态增强扫描诊断肝外胆道梗阻的对比研究

张德智，任 克，孙文阁，戚喜勋，王永峰，李延亮，李造峰，陈玉帅，徐 克

（中国医科大学附属第一医院放射科，辽宁 沈阳110001）

肝外胆道梗阻与肝内或肝门部胆道梗阻不同，大多数均可以行手术治疗解除梗阻，因此术前明确梗阻的性质及病变范围对制定治疗方案有重要的临床价值。三维稳态进动快速成像（3D FRFSE）序列MRCP是诊断肝外梗阻的常用方法，可以显示梗阻的 部 位 和 可 能 的 病 因［1－3］，但 3D FRFSE 序 列MRCP为重T2加权水成像序列，只能显示梗阻扩张的胆道，而不能显示周围的血管结构及软组织改变，尤其是无法显示胆管癌周围侵犯；FIESTA序列扫描速度快，血液及胆汁均表现为高信号影，因此可以显示胆道的轮廓结构，是否可以显示胆道病变的性质相关文献报道不多；LAVA序列动态增强扫描可以显示增厚的胆管管壁，是否可以显示病变的性质及胆管癌侵犯范围也缺少文献报道。笔者对胆道梗阻的患者行3D FRFSE序列MRCP、快速平衡稳态进动序列（FIESTA序列）和肝脏容积加速采集（LAVA）序列动态增强扫描，以评价FIESTA序列和LAVA序列动态增强扫描诊断肝外胆道梗阻的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院经超声检查诊断为肝外胆道梗阻的患者50例，均未行创伤性检查或任何治疗。其中，男34例，女16例；年龄45～79岁，平均61岁。

1.2 仪器与方法 MR检查仪为1.5 T HD MR EXCITE，体部8通道相控阵线圈。3D FRFSE序列MRCP检查，先行轴位SE序列T1WI以及FSE序列T2WI扫描，然后行3D FRFSE序列MRCP检查。MRCP扫描参数：TR 2～3个 R－R间期，TE 561 ms，FOV 36 mm×36 mm，矩阵320×256，3D采集层数24～30，NEX 1，MIP重建。FIESTA序列检查，行冠状位去脂扫描，扫描参数：TR／TE 3.1 ms／1 ms，TI 200 ms，FOV 38 mm×38 mm，层厚4 mm，无间隔，矩阵224×256，NEX 1。LAVA序列动态增强扫描，扫描序列为三维快速梯度回波序列，扫描参数：TR／TE 3.1 ms／1.4 ms，反转角30°，FOV 42 mm×42 mm，矩阵256×192，层厚5 mm，层数48，NEX 1，采集时间10 s。从肘静脉使用高压注射器注入MRI对比剂钆双胺（美国GE药业）20～30 ml（0.15 mmol／kg体质量），注射速率为3 ml／s，之后注射生理盐水40 ml。分别在注射对比剂后25、50、90和180 s行冠状位3D扫描，之后再行横轴位扫描。

1.3 图像分析 由2名腹部影像诊断教授评价3D FRFSE序列MRCP、FIESTA序列冠状位图像和LAVA序列动态增强扫描诊断肝外胆道梗阻原因的价值，均在未知手术结果情况下进行评价。

1.4 结果统计 50例经手术、ERCP活检或经皮经肝穿刺造影证实。根据图像分析结果统计3D FRFSE序列MRCP、FIESTA序列冠状位扫描以及LAVA序列动态增强扫描诊断肝外胆道梗阻的情况。并将三者的诊断结果与病理结果比较，以手术、ERCP为标准，计算FIESTA、LAVA和 MRCP的诊断敏感性、诊断确性，比较上述3种检查序列对不同疾病诊断的优缺点。

2 结果

2.1 手术及治疗结果 50例中，手术治疗39例，其中胆管癌及壶腹癌31例，胆管、胆囊结石5例，胰头癌3例；ERCP检查治疗8例，其中诊断为胆总管结石合并胆总管末端炎性狭窄，行十二指肠乳头切开取石6例，经病理证实为十二指肠乳头部癌2例；3例行经皮肝脏穿刺造影引流术，术中根据PTC造影表现诊断为肝管癌，并行外引流术治疗。

2.2 MRI诊断结果见表1，2。

表1 肝外胆道梗阻不同MRI序列诊断结果 例

表2 肝外胆道梗阻MRI不同序列对结石、肿瘤的敏感性和诊断准确性 %

2.2.1 MRCP诊断结果 MRCP诊断胆道高位梗阻11例（见图1a），胆道低位梗阻33例，诊断肝总管与胆总管之间胆道梗阻6例。MRCP诊断胆管癌及壶腹癌18例，可疑胆管癌3例，胆管结石、胆囊结石6例，胰头癌1例，未能确定诊断18例（见图2a），胆管癌误诊断为结石3例，结石误诊为胆管癌1例。MRCP对胆道梗阻定性诊断准确率为50%。

2.2.2 FIESTA序列诊断结果 FIESTA诊断胆道梗阻部位与MRCP一致（见图1b）。FIESTA诊断胆管胆囊结石5例（见图2b），胆总管结石5例，与手术ERCP结果一致，无误诊，漏诊1例。FIESTA诊断胆管梗阻，可疑胆管癌28例，胰头增大2例，9例不能定性诊断。FIESTA对胆道结石定性诊断的准确率为90.9%，FIESTA对胆管癌提出可疑诊断的比率为77.8%。

2.2.3 LAVA序列动态增强扫描结果 LAVA序列动态增强诊断胆道梗阻部位与MRCP一致（见图1c）。LAVA序列诊断胆管癌及壶腹癌28例，胆管、胆囊结石5例，胰头癌3例，可疑壶腹部癌2例，可疑胆管癌1例，可疑胆总管结石并胆总管末断炎性狭窄3例，可疑胆总管末断炎性狭窄2例，未能确诊6例，未有胆管癌误为结石或结石误为胆管癌的患者。LAVA序列动态增强对胆道梗阻定性诊断的准确率为72.0%，确诊及提出可能性诊断的总比率为88.0%。

从表中可见，LAVA序列对胆道肿瘤诊断敏感性和诊断准确性均最高；FIESTA序列对胆道结石诊断敏感性和诊断准确性均最高，对肿瘤诊断敏感性较高，但确诊十分困难；MRCP对病变的诊断能力相对有限。

3 讨论

3.1 MRCP的优缺点及在胆道梗阻中的诊断价值MRCP已广泛用于胆道梗阻性疾病的诊断，其诊断价值已有大量的文献报道［2－3］。MRCP是利用重T 2加权水的T2弛豫时间较长的原理使胆道中的胆汁成像，其他软组织，如肝脏或胆道壁由于T2弛豫时间较短而不显影，因此MRCP只能显示胆汁的影像，而不能显示胆管壁与周围的组织结构。MRCP的优点在于可以显示胆道梗阻的部位及梗阻端的形态改变，在梗阻部位诊断上有极高的准确性，尤其是严重梗阻性黄疸的患者，可以准确判断梗阻的水平是高位或低位，并且在高位梗阻可以观察肝内扩张的胆管有无汇合相通，这对介入治疗有一定的意义。

MRCP是根据胆道梗阻端的形态推断梗阻大致可能的病因，其缺点在于为间接的病因诊断方法，不能直接观察病变的形态，因此在病因诊断方面准确率不高。MRCP不能判定有无门脉侵犯等［4］，因此在术前不能仅依靠MRCP来定性诊断或制定手术方案。

图1 胆管癌患者 图1a MRCP图像示胰头段胆总管狭窄、中断 图1b FIESTA序列冠状扫描示胰头段胆总管中断，呈与胰头一致的中等信号 图1c L AVA增强扫描示胰头段胆总管中断处管壁有强化效应 图2 胆囊管结石 图2a MRCP由于胆汁掩盖不能显示结石 图2b FIESTA序列冠状扫描可以清晰显示结石

3.2 FIESTA序列冠状扫描的特点和价值 FIESTA序列为稳态快速自由进动序列，其原理为采用稳态采集快速成像序列，是一种完全平衡的稳态一致成像脉冲序列，用于在极短的TR下产生高SNR的图像。FIESTA图像的特点为水、脂肪、血管呈高信号影，而软组织、肌肉、脏器结构为中等偏低信号，采用脂肪抑制的FIESTA图像可以进一步抑制脂肪的信号，而仅使水、血管呈高信号影，FIESTA序列可以显示胆管的影像，也可以显示门脉血管的影像，因此也可以显示梗阻的部位或水平［5］。在胆管梗阻的病因诊断方面，冠状位的FIESTA图像可以显示胆管或胆囊结石，表现为胆汁中的极低信号影，形态不规则。本组FIESTA诊断结石准确率为90.9%，而 MRCP为54.5%，FIESTA诊断结石优于 MRCP［6－7］，在 MRCP上结石由于被周围胆汁包围，有可能在行MIP时，结石无法显示。FIESTA序状冠状扫描可以大致了解梗阻可能的病因，是否为结石所致梗阻；但所有的软组织结构影，包括胆管壁厚度改变均显示为等信号，以致无法显示梗阻部位的病因。FIESTA序列冠状扫描的价值在于初步判断胆管梗阻的部位范围，如排除结石所致梗阻，则需行LAVA序列增强扫描进一步判定。

3.3 LAVA序列动态增强扫描的价值和特点LAVA序列为肝脏容积加速采集序列，是一种三维扰相梯度回波序列（3D SPGR）采集序列，自动使用部分K空间填充技术，缩短了扫描时间。LAVA可对肝脏行多期动态扫描，我们把其用于胆道梗阻的定性诊断，在注射对比剂后分别在动脉期、门脉期和延时期期行多时相的冠状位动态扫描，同时行横轴位扫描。本组行LAVA序列均可以显示梗阻的部位，诊断准确率与MRCP一致。胆管癌LAVA序列增强扫描可显示为胆管截断，截断部位有结节状或沿胆管壁浸润生长的不规则肿块，部分浸润型胆管癌表现为胆管壁的明显增厚，同时管壁异常强化，管腔缩窄；壶腹部癌LAVA冠状扫描显示壶腹部不规则增大，呈肿块样，胆管及胰管均梗阻于壶腹部，胆管、胆囊结石显示为胆管、胆囊中的不规则形无信号或低信号影，胆管及胆囊壁均匀强化；胰头部癌3例显示为胰头部边界不清的低强化区，门脉期病变区域信号略有升高，至延迟期病变区域强化程度高于非病变区域。可疑壶腹部癌2例，壶腹部结构清晰，十二指肠乳头轻度增大，胆管及胰管仅轻度增宽；可疑胆管癌1例，LAVA显示胆管壁轻度增厚，厚度不均匀，但未见形成确切肿块。3.4 MRCP、FIESTA与LAVA序列的选择与应用 在胆道梗阻的诊断中，MRCP为基本的成像方法，检查扫描速度快，定位诊断准确，在MRCP检查前可使用FIESTA序列行冠状位扫描，扫描时间短，也可以大致判断梗阻的部位，明确是否为结石所致梗阻、有无胆道结石等［8］。在FIESTA及 MRCP扫描后，如诊断为胆道结石所致梗阻，则可以完成检查；如排除胆道结石所导致的胆道梗阻，则应再行LAVA序列动态增强扫描，以明确是否有肿瘤及肿瘤侵犯的范围［9］，为手术方案的制定提供影像依据。

LAVA动态增强扫描可以显示病变与门脉和动脉的关系，有无动脉和门脉的侵犯，胆管与门脉相毗邻关系，胆道癌时，显示胆管癌对门脉的侵犯、包绕对于制定手术方案有重要的指导意义［10］。LAVA动态增强扫描可以直接显示胆道梗阻的部位及是否为胆管肿瘤所致梗阻，肿瘤的形态及邻近的胰腺、门脉、动脉血管影像，腹膜后有无淋巴结肿大，对于胆道梗阻的诊断不仅能准确定位，而且定性诊断能力也进一步提高［11－12］。

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