单侧钢板治疗SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折的疗效分析

章建卫，刘曦明，蔡贤华，张 鑫

SchatzkerⅥ型平台骨折是高能量胫骨平台骨折，患者多由于膝关节遭受内、外翻暴力撞击或坠落造成的压缩暴力等造成。此类骨折是关节内骨折，此外在骨折的同时常合并有交叉韧带、半月板及皮肤软组织损伤等，这不仅加重了手术的难度，而且大大增加了术后并发症的发生。有限切开复位、生物学固定是目前胫骨平台骨折的治疗方向。我院骨科2010年5月～2012年6月应用单纯外侧锁定加压钢板或内侧T型钢板治疗29例SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折，取得良好疗效，报告如下。

临床资料

1 一般资料

患者选自本院2010年5月～2012年6月收治的29例诊断为胫骨平台双髁骨折的病例，按Schatzker分型，均为Ⅵ型胫骨平台骨折。男性17例，女性12例;年龄19～76岁，平均40.2岁。致伤原因:道路交通伤16例，高处坠落伤7例，重物砸伤5例，其他伤1例。闭合性骨折27例，开放性骨折2例。合并骨盆骨折2例、股骨骨折3例、跟骨骨折2例，半月板损伤22例，交叉韧带损伤6例，内侧副韧带损伤2例。

2 手术方法

手术一般于伤后7～14d在膝关节肿胀消退、皮肤软组织条件及全身状况允许的情况下进行。术前常规行X线片及CT三维重建确定骨折复位的参照面，依据平台骨折分离移位、粉碎程度的不同选择膝前外侧切口或内侧切口或前外侧联合内侧切口，直视下用骨刀撬拨骨折的关节面使胫骨平台复位，用多枚克氏针临时固定，遗留骨缺损处进行植骨，选择合适的胫骨平台钢板固定，于胫骨近端外侧插入锁定加压钢板(或内侧置入T型钢板)。但对于内、外侧髁均有不同塌陷、分离移位者常需采用前外侧切口联合后内侧切口辅助复位骨折块，于严重侧行支撑钢板固定，对侧行拉力螺钉固定。术中被动屈伸活动膝关节，观察膝关节及内固定物的稳定性，对交叉韧带止点骨折及半月板损伤尽可能Ⅰ期修复。

3 术后处理

抬高患肢，以减少关节及切口肿胀。术后第1天待麻醉消失后指导股四头肌收缩及下肢远端关节活动，3～7d即行连续被动运动器(CPM)辅助微活动膝关节，每天进步1°～2°;2周后逐渐加大幅度到90°以上。术后支具或石膏保护4～6周(伴有交叉韧带或半月板损伤者可适当延长)。12～14周视骨折愈合情况开始逐渐负重行走练习。

结 果

本组29例术后均获随访，随访时间平均8个月(5～20个月)。术后定期复查X线片，29例术后骨折对位对线良好，关节面平整，骨折愈合时间约为术后13.5周，膝关节功能基本正常，未见复位丢失。其中21例应用单纯外侧锁定加压钢板(LCP)固定，8例应用单纯内侧T型钢板固定。20例采用单侧切口，9例内、外侧联合切口。平均手术时间128min，膝关节功能按美国特种外科医院(HSS)膝关节功能评分标准［1］对疼痛功能、关节活动度、肌力、屈曲畸形、关节稳定性，以及是否需要支具和内外翻畸形评分，优:＞85分;良:70～84分;中:60～69分;差:＜59分;其中有效率为优+良/总例数=优良率。本组29例，优14例，良12例，中3例;优良率89.66%(见表1)。典型病例见图1、2。

表1 29例患者术后随访结果

图1 患者男性，41岁。车祸致左胫骨平台Ⅵ型骨折，行单纯外侧钢板固定。a、b.术前CT三维重建;c、d.术后2个月X线片;e、f.术后3个月功能照

图2 患者女性，37岁。高处坠落致右胫骨平台Ⅵ型骨折，行内侧钢板固定。a、b.术前正侧位X线片;c、d.内固定术后4个月复查X线片;e、f.术后4个月功能照

讨 论

1 单侧钢板固定的优势

在传统钢板切开复位基础上，近年来随着对微创原则及骨折局部生物力学环境的日益重视，骨的生长环境保护显得尤为重要。因胫骨前内外侧皮下组织少、血供差、充分暴露及植入厚重内植物对软组织损伤重，而传统的切开复位双髁钢板内固定手术需要广泛的软组织剥离、显露，进一步损害软组织及破坏骨折块的血液供应，治疗不当将导致胫前皮瓣坏死、关节不稳定、创伤性关节炎及关节功能障碍。而高能量损伤所致的胫骨平台双髁骨折常常伴有广泛的软组织损伤，采用单侧钢板固定还可降低切口感染甚至皮瓣坏死的风险。

2 适应证与入路的选择

对于内髁或外髁其中一髁移位不明显的累及双髁的且骨干及干骺端粉碎的Ⅵ型复杂平台骨折，可选择单一前外侧入路或内侧入路行钢板支撑固定。但对于内、外侧髁均有不同程度塌陷、分离移位明显(＞2mm)者常需采用前外侧联合后内侧切口以辅助复位关节面平整，并且于塌陷、分离严重侧行支撑钢板固定，于切口同侧或对侧行拉力螺钉固定分离的双髁。Mueller等［2］的生物力学研究显示在轴向载荷下分别测定各固定组的结构强度、失效载荷及内侧平台下沉移位，锁定钢板技术与双钢板技术相比无明显差异，单侧锁定钢板系统可以应用于胫骨平台双髁骨折的临床治疗。本组29例均选择单纯外侧锁定加压钢板或内侧T型钢板，均达到良好的复位效果，且末次随访时未见复位丢失。影像学测定，在正位X线片上，关节面塌陷＞3mm或(和)膝关节内外翻畸形＞5°，称为胫骨平台复位丢失［3］。其中有21例采用有限切开单纯外LCP固定，因LCP较传统钢板有其独特的优势，LCP是基于经皮微创内固定钢板的基础而设计的，螺钉头部和钢板形成了一个牢固的整体，具有普通钢板和内支架两种功能，特别对于干骺端的粉碎性骨折和骨质疏松性骨折，通过锁钉的三角支撑作用可对骨折块提供稳定的固定［4－5］。Weaver等［6］也认为:对于大多数胫骨平台双髁骨折而言，单纯外侧锁定加压钢板能有效固定骨折并获得良好的疗效。由于内侧髁关节面大并且骨的强度大于外侧髁，所以内侧平台骨折往往是较大的暴力所致，对于内侧胫骨平台塌陷、移位明显的行单纯内侧T型普通钢板或锁定加压钢板固定，以提供其坚强的内固定;李增春等［7］通过内侧入路治疗21例胫骨平台后内侧骨折，亦认为应用内侧入路治疗胫骨平台后内侧骨折，可以同时修复外侧平台骨折塌陷、内侧副韧带和内侧半月板损伤，坚强的内固定可以充分防止力线改变和骨折再移位，治疗胫骨平台后内侧骨折疗效满意。因此传统的双入路、双钢板中的一部分可被单纯外侧锁定加压钢板或内侧T型钢板所替代，且具有更微创、副损伤更小的优势。

3 手术体会

胫骨平台髁部为松质骨构成，高能量损伤如高处坠落、车祸(膝伸直时受到轴向负荷)，可造成胫骨双髁的压缩、劈裂、乃至粉碎性骨折。手术复位时，通过牵引先复位移位相对较小的髁部，并以克氏针经皮或切开临时辅助固定，首先恢复下肢力线以作为进一步复位移位的余下髁部骨折的解剖标志与参照依据。对于内髁(或外髁)移位不明显的Ⅵ型骨折，可选择单一前外侧(或内侧)入路，有限切开显露骨折区域，复位移位明显外髁(或内髁)关节面，应遵守由中央到外周、由后到前，先复位相对完整一侧的原则，将其变为单髁骨折，有利于胫骨干骺端的复位，复位时常用2～5枚直径1.0～1.5mm的克氏针从软骨下骨质并排穿入形成“木筏效应”［8］，将粉碎的关节面小骨块固定与支撑，恢复胫骨平台的后倾角、平整的关节面、正常宽度与前后径及与股骨髁面的匹配度，术中视骨质缺损及塌陷情况于骨质缺损的部位植入生物陶瓷或自体骨。有生物力学研究证明［9］，传统T型或L型钢板横行部的2枚6.5mm螺钉与LCP横行部的4枚3.5mm螺钉在整体抗负荷能力上差异没有显著性意义，但LCP横行部的4枚3.5mm排状螺钉局部抗压缩能力要比传统的内固定系统强。所以选择适当长度的钢板固定后，在钢板近端打入3～5枚横行螺钉，要使螺钉在近端骨折块上均匀分布，使其通过植骨区，对骨折块和植入的骨块提供满意的支撑和固定，以防止复位的关节面再塌陷。因胫骨平台双髁骨折内外侧平台分离，锁定螺钉对骨折块没有加压作用及避免双钢板的占位效应，可以于钢板的同侧或对侧行拉力螺钉固定，拉力螺钉的容积占位较钢板明显小，减少了软组织的剥离和切口张力，可避免皮肤软组织坏死、钢板外露、感染等并发症，防止复位的双髁再分离。术中透视见关节面平整后，骨折端可视钢板螺钉固定的稳定情况，拔除部分临时固定的克氏针。

4 功能锻炼与康复

术后适时的功能锻炼对功能恢复至关重要，Ⅵ型胫骨平台骨折损伤关节面，由于骨折损伤纤维素性渗出，长时间制动，必然造成关节黏连、僵硬。通过门诊复诊时根据骨折粉碎程度、韧带损伤情况及术中内固定的坚强度来决定功能锻炼的时间及强度，指导其情况允许下应早行功能锻炼。术后尽早功能锻炼，不主张过早承重，以免压应力对胫骨平台造成再塌陷、移位。术后12～14周视骨折愈合情况，酌情决定伤侧足是否部分负重接受应力的刺激，从而获得有效骨痂的进一步生长。

综上所述，单纯外侧LCP或内侧T型钢板的固定具有手术创伤性小、更好地保护软组织、更少地破坏骨折部位的血供、稳定性好、复位丢失少等优点，对于大多数复杂胫骨平台骨折而言，单纯外侧或内侧钢板能有效固定骨折并获得良好的疗效，是治疗复杂胫骨平台骨折安全有效的方法。但单侧钢板治疗复杂胫骨平台骨折并非毫无顾虑，Weaver等［6］认为:胫骨平台双髁骨折而言，且内侧髁合并冠状位骨折的病例以单纯外侧锁定加压钢板固定后骨折复位丢失的发生率较高，需行内、外侧双钢板固定。

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