老年住院患者抗菌药物的使用情况分析

蔡丽秋，杨丽雄

截至2011年底，我国60岁及以上的老龄人口已达1.85亿，占总人口的13.7%[1]，可以认为，我国已经进入老龄社会，人口老龄化形势严峻。如何加强老年保健，延缓衰老进程，防治各种常见病，以达到健康长寿和提高生命质量的目的，已成为医学界关注的研究课题。由于生理和心理均处于衰退状态，许多老年人同时患有多种疾病，特别是感染性疾病，需要联合抗菌药物进行治疗，因此临床上抗菌药物的使用量和使用种类日益增多，由药物引起的药源性损害也明显增加。为缓解医药资源浪费和细菌耐药性增长以及加强I类切口手术预防使用抗菌药物的合理性，我国卫生行政部门已经就抗菌药物的应用先后出台了许多政策、法规，但临床上仍然不可避免地出现滥用、不规范、不合理使用现象。本研究对2011年7—12月我院60岁及以上老年住院患者病历进行了总结和分析，目的是希望我院老年住院患者抗菌药物的使用能够逐渐趋于合理。

1　资料与方法

1.1一般资料查阅我院2011年7—12月老年住院患者(年龄≥60岁)出院病历1 137份，其中使用抗菌药物的病历758份，作为原始资料。本研究所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂，亦不包括皮肤抗感染药、眼科抗感染药等外用品规[2]。

1.2研究方法采用回顾性调查的方法，事先设计好Excel表格，记录每例应用抗菌药物患者的病历号、姓名、科别、性别、年龄、临床诊断、住院天数、实验室检查、细菌培养、药敏试验、用药记录(包括药名、用法、用量、给药次数、给药途径、疗程、联合用药、给药目的)等，汇总整理后采用统计软件进行数据处理。

1.3评价标准以《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令[2012]84号)、《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发[2012]号)、《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2004]285号)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发[2009]38号)、《新编药物学》(第17版)、《中国国家处方集》及药品说明书等为用药合理性的评价标准。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1基本情况758例患者中，男489例(占64.51%)，女269例(占35.49%)；年龄60～96岁，平均(73±8)岁；住院天数1～200 d，平均(14±15)d。

2.2抗菌药物应用情况1 137例60岁及以上老年住院患者中有758例使用抗菌药物，使用率为66.67%。共涉及12类52个品种，其中口服剂17个，注射剂35个。使用例次数合计1 695例次，其中头孢菌素类使用例次数最高，占35.16%；其次为β-内酰胺酶抑制剂复方制剂，占21.71%；第3位为喹诺酮类，占18.70%，见表1。以用量从大到小排序，前3位分别是：注射用阿莫西林钠克拉维酸钾(19.40%)，头孢地尼胶囊(15.01%)，注射用头孢地秦钠(12.91%)，见表2。

表1　各类抗菌药物使用构成比

2.3抗菌药物联合应用情况758例应用抗菌药物的患者中，单用280例(占36.94%)，联合用药478例(占63.06%)。见表3。

2.4病原学检查和药敏试验送检率758份病历中，有341例做了一般细菌培养及鉴定，其中236例结果阳性，阳性率为69.21%。不同科室病原学检查和药敏试验送检率间差异均有统计学意义(χ2值分别为56.123、18.002，P<0.05)；感染科、呼吸科、内科与其他科室病原学检查送检率间差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表2　使用例次数居前10位的药品情况

表3　各科室抗菌药物联合使用情况〔n(%)〕

表4各科室病原学检查和药敏试验送检率〔n(%)〕

Table4The delivery rate of etiological examination and susceptibility testing

科别使用例数一般细菌培养及鉴定常规药敏试验呼吸科340198(58.24)137(40.29)内科21498(45.79)67(31.31)普外科8314(16.87)13(15.66)骨科507(14.00)6(12.00)神经外科436(13.95)4(9.30)感染科2218(81.82)9(40.91)妇科60 0 合计758341(44.99)236(31.13)

2.5不合理用药统计情况758份病历中，用药不合理的典型病历117份，占总病历数的15.44%。其中品种选择不合理的18例(占总病历数的2.37%)；给药剂量不合理的32例(占总病历数的4.22%)；给药途径不合理的9例(占总病历数的1.19%)；给药次数不合理的17例(占总病历数的2.24%)；疗程不合理的21例(占总病历数的2.77%)；联合用药不合理的12例(占总病历数的1.58%)；预防用药不合理的8例(占总病历数的1.06%)。

3　讨论

3.1抗菌药物应用情况抗菌药物的使用状况是体现一个医疗机构合理用药水平的重要指标之一。我院60岁及以上老年住院患者抗菌药物的使用率为66.67%，超过了《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》[3]的规定，即综合医院住院患者抗菌药物的使用率不得高于60%，这可能与老年患者自身的身体状况有关。本研究显示，我院头孢菌素类和β-内酰胺酶抑制剂复方制剂的使用量超过了50%，其中头孢菌素类主要以第三代为主，单从安全性和有效性考虑还是合理的，因为老年患者适宜选用毒性低、杀菌作用强的抗菌药物，以避免或减少不良反应及药源性疾病的发生。本研究显示，我院呼吸科使用抗菌药物的病例数最多，而且80%左右为联合用药，这主要与老年患者的感染特点有关。随着年龄老化，加之老年人伴发多种基础疾病，机体免疫系统及呼吸道防御能力日渐衰退，口咽部寄植菌增加，吞咽反射减弱，作为抗氧化防御系统主要成员的超氧化物歧化酶(SOD)活力下降，使呼吸道易受细菌感染[4]。

3.2细菌培养及药敏试验抗菌药物选择最理想的依据是细菌培养及药敏试验结果。我院在这方面做得最好的是感染科，病原学检查送检率高达81.82%，其次是呼吸科(58.24%)和内科(45.79%)，这可能与科室的性质和患者的病情有关。国外住院患者在使用抗菌药物之前，均必须有细菌培养及药敏试验结果，而国内大部分医生使用抗菌药物均为经验用药，因此，我国的细菌耐药现象越来越严重。建议临床医生严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》[5]的要求，尽早查明感染病原体，根据病原种类及细菌药敏试验结果选用抗菌药物，以提高疗效、降低不良反应发生率、减少或减缓细菌耐药性的发生。

3.3典型不合理用药分析

3.3.1品种选择不合理例如咽部扁桃体炎通常是由化脓性球菌引起的，对其有效的抗菌药物有：青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类等。但对于病情较轻的患者，只要选择青霉素、红霉素或第一代头孢菌素就可以了，不需要选择第三代头孢菌素，或者更高级的药物。但本研究发现，有3例扁桃体炎患者使用了头孢地尼胶囊。头孢地尼胶囊为口服用的第三代头孢菌素类抗菌药物，对革兰阳性菌和革兰阴性菌有广范围的抗菌谱，特别是对革兰阳性菌中的金黄色葡萄球菌属、链球菌属等，比以往的口服头孢菌素有更强的抗菌活性，但是价格相对较高，如果单纯用于病情较轻的扁桃体炎患者则有点资源浪费，而且容易产生耐药，因此选择第一代头孢菌素即可。再比如泌尿系统感染，根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[6]，临床医生通常会首选喹诺酮类，但并不是所有喹诺酮类药物均可用于泌尿系统感染，例如莫西沙星，其适应证是：适用于敏感菌所致的呼吸道感染，包括慢性支气管急性发作、轻度或中度的社区获得性肺炎、急性鼻窦炎等[7]。本研究发现，有3例泌尿系统感染患者使用了盐酸莫西沙星氯化钠注射液，这是超适应证用药，建议改为左氧氟沙星氯化钠注射液。最经常出现的是革兰阳性菌严重感染，尤其是甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染，临床医生首先会考虑万古霉素，但由于这类药物具有一定的肾、耳毒性，对老年人的影响较大，所以应该选择不良反应相对较轻的替考拉宁更为合理。

3.3.2给药剂量不合理调查中发现，很大一部分老年患者使用了成人剂量，其中比较典型的有32例，并没有根据年龄、体质量、体质情况，以成人用量的1/2、2/3、3/4顺序用药。更没有根据药物的药动学特点、监测血药浓度及肝肾功能降低的情况适当调整剂量，实行剂量个体化。如药物或活性代谢产物主要由肾排泄时，给药剂量或给药时间调整，均需根据肌酐清除率、原型药物经肾排泄百分率(F)，按下列公式计算剂量调整系数。剂量调整系数=1/F(Kf-1)+1，Kf表示肾功能降低或肾病患者的肾排泄功能，即其肌酐清除率除以肌酐清除率正常值(120 ml/min)而得。按下列公式计算调整剂量和给药时间间隔，即：肾功能降低者或肾病患者给药剂量=正常人剂量/剂量调整系数；肾功能降低者或肾病患者给药时间间隔=正常人剂量×剂量调整系数[8]。

3.3.3给药途径不合理主要体现在以下两种情况：一是轻症感染且可接受口服给药的患者采用了静脉给药，比如急性细菌性痢疾患者，只要口服诺氟沙星或复方磺胺甲恶唑即可，无需静脉点滴左氧氟沙星氯化钠注射液；口腔黏膜白色念珠菌感染的患者，只要局部应用制霉菌素或口服氟康唑即可，无需用氟康唑氯化钠注射液静脉滴注。第二种情况是，病情严重者先予静脉给药，病情好转能口服时没有及早转为口服给药，即没有遵守序贯疗法原则，整个病程均使用静脉给药。

3.3.4给药次数不合理例如1例重症肺炎患者，肌酐清除率为42 ml/min，中度肾功能不全，临床医生给予注射用哌拉西林钠三唑巴坦钠4.5 g 每晚一次；注射用美罗培南0.5 g 每晚一次。以上两种药物均为抗菌后效应(post antibiotic effect,PAE)较短的时间依赖性抗菌药，虽然患者为中度肾功能损害，但根据药动学/药效学(PK/PD)理论[9]，一天一次给药是达不到良好的临床疗效的，应每12 h给药一次，才能保证药物在体内达到有效的治疗浓度。

3.3.5疗程不合理抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96 h，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发[5]。此次调查普遍存在的问题是抗菌药物使用时间过长，其中比较典型的有21例，可能是因为老年患者各系统器官和组织生理、生化功能退化，而且许多患者同时患有多种疾病(通常为慢性病)，所以需要较长的恢复时间。

3.3.6联合用药不合理主要是两种或两种以上肾毒性较大的药物联合应用，比如“注射用两性霉素B+硫酸阿米卡星注射液”、“注射用头孢唑啉钠+硫酸庆大霉素注射液”、“注射用头孢唑啉钠+注射用盐酸去甲万古霉素”等，但有些情况下联合用药是由于疾病治疗的需要，比如感染性心内膜炎患者，需要“注射用头孢唑啉钠+硫酸阿米卡星注射液”联合应用(这种情况并不做统计，属合理联合用药)；还有一种情况是同类药之间的联合应用，比如青霉素类与头孢菌素类联用，这属于重复用药。

3.3.7预防用药不合理主要体现在术后用药疗程过长。《抗菌药物临床应用指导原则》[5]规定，围术期预防使用抗菌药物应于术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h。而调查发现，我院有部分病例术后用药时间超过24 h。其中比较典型的有8例，术后用药时间超过7 d。这可能是由于医生的心理作用，认为用药时间太短，达不到预防感染的目的。事实上，国外学者早有研究证实，术后延长给药时间可明显改变感染菌对抗菌药物的敏感性，从而导致急性耐药株的产生[10]。因此，在无其他特殊原因的情况下，预防用药还是得严格按照指导原则的要求，方能达到有效、经济、合理的目的。

老年患者是一类比较特殊的群体，本研究对其抗菌药物的使用进行用药分析，目的是希望临床医生能够加强对老年患者康复问题的重视，同时也希望抗菌药物的使用能够逐渐趋于合理，尽量避免或减少由药源性疾病所带来的卫生资源的浪费。当前我国抗菌药物的使用普遍存在的一个问题是，临床医生只顾虑到尽快缓解患者的病情，缺乏考虑耐药性的产生及患者的经济负担。事实上，最适合的便是最好的，每一位患者的每一种疾病，都有最适合他的治疗方案。如果每一位临床医生都能够根据患者的症状体征、细菌学检查、药敏试验结果以及抗菌药物的PK/PD理论、防耐药突变浓度(mutant prevention concentration,MPC)来选择抗菌药物，那么，目前所存在的抗菌药物不合理使用现状一定会大大改观。这同时也需要卫生行政部门制定一些奖罚制度加以引导和督促。由于本研究属回顾性调查分析，资料是靠人为统计和查阅过去病历资料得来，完全按照临床医生的记录得出的结论，所以不可避免会有遗漏和疏忽的地方。

1全国60岁以上老年人口达到1.85亿 占总人口13.7%[EB/OL].http://news.xinhuanet.com/society/2012-03/01/c_111591253.htm.

2中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[S].卫生部令[2012]84号.

3卫生部办公厅.关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[Z].卫办医政发[2012]32号.

4王芊.1 000例老年住院患者抗菌药物使用的调查分析[J].中国临床药学杂志,2011,20(1)：34.

5卫生部，国家中医药管理局,总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

6卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发[2009]38号.

7陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2011：101.

8金有豫，高润霖.中国国家处方集[M].北京：人民军医出版社，2010：15.

9陈建国.抗菌药物合理使用新理念和新评判标准[J].中国药师,2009,12(6)：738-739.

10Harbarth S,Samore MH,Lichtenberg D,et al.Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site and antimicrobial resistance[J].Circulation,2000,101(25):2916.