广州市社区医生处方行为中基本药物意向结构方程模型分析

王 馨，周志衡，王家骥

基本药物制度是近年来我国基层医疗机构开展的一项重要改革，基本药物政策的贯彻执行一方面依赖于药品政策的制定与推行，另一方面依赖于基层医生对基本药物的认识及处方使用。医生的处方行为(prescribing behavior)是在社会宏观环境、医疗保健制度和医院的规章制度的约束下，医生结合自己的知识水平和临床经验而表现出来的行为习惯。研究显示医生处方行为受大量不能直接测量的潜在变量(如医生自身因素、需方影响、政策因素、药品因素、同行效应等)的影响[1]。传统的统计方法如多重回归、协方差分析对此有一定的局限性，结构方程模型(structural equation model，SEM)是一种建立、估计和检验因果关系模型的方法，能清晰区分因素的直接与间接作用，定量评估各因素作用的大小，现已广泛应用于社会、心理行为、管理、医学等领域[2]。本研究使用“知信行”(knowledge-attitude-practice，KAP)问卷调查，通过结构方程模型探讨影响社区医生处方行为中使用基本药物的相关因素，为进一步推进本地区的基本药物制度实施提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 以广州市十个区、两个县级市为研究现场，于2012年4—5月对辖区内已实施国家基本药物制度的全部115家政府办社区卫生服务中心在编的临床执业医师进行问卷调查和个人访谈。在每个社区卫生服务中心的临床医生中，采用系统随机抽样方法，随机选取4～5例为调查对象，调查样本量为490例。

1.2 调查方法 采用匿名自填问卷方式进行调查。由经培训合格的调查员负责问卷研究目的的讲解和对调查对象的疑问解答，并有专人审核问卷进行质量控制。

1.3 调查内容 研究的内容包括：受访者的基本情况、基本药物制度认知、对基本药物制度态度、基本药物制度的培训、相关行为以及所在机构开展基本药物制度的现状等。

1.4 统计学方法 采用Epidata 3.1软件对调查数据进行双人双输录入，建立数据库。采用SPSS 13.0和AMOS 17.0软件进行数据分析。多项选择题使用多重应答分析法统计。单项选择题先采用验证性因子分析(CFA)构建潜变量和测量指标之间的测量模型，再建立潜变量间的结构模型。使用最大似然法(ML法)估计参数，采用多种指标综合评价模型的拟合效果。计数资料采用率或构成比表示。

2 结果

2.1 调查对象的基本情况 本次调查共发放问卷490份，回收有效问卷444份，有效回收率为90.61%。444名研究对象的平均年龄为(37±7)岁(20～63岁)；其中男220名(占49.55%)，女224名(占50.45%)；大专及以下学历者121人(占27.25%)，本科学历者309人(占69.60%)，研究生学历者14人(占3.15%)。

2.2 社区医生对于国家基本药物认知及培训情况 在444名被调查对象中，有290人(占65.32%)认为自己很熟悉国家基本药物制度；有439人(占98.87%)知道，其中有48.61%“都知道”、有50.26%“部分知道”哪些是基本药物范围内的药物。有410名社区医生(92.34%)参加过1 次以上基本药物相关的培训或学习；有425人(95.72%)培训时间>1 周。

2.3 社区医生对使用基本药物的认同度 在5个关于社区医生对使用基本药物的认同度选项中(见表2定义，各题总分为5分)，平均得分值分别为(3.70±0.74)、(3.71±0.89)、(3.69±0.90)、(3.51±0.92)、(3.77±0.77)分。

2.3 社区医生使用基本药物时的担心问题 使用基本药物时，备选的社区医生使用基本药物时的7个担心问题中，排在前三位的是“药物种类太少”、“药房缺药”和“药物有效性”，分别有28.37%、21.86%和21.40%的调查对象选择以上问题，见表1。

表1 广州市社区医生使用基本药物时的担心问题

2.4 社区医生处方基本药物的意愿 本研究根据“是否愿意向患者处方国家基本药物”来测定处方基本药物行为意向，有89.19%(396/444)的社区医生认为“非常愿意”和“愿意”使用基本药物，有10.81%(48/444)的社区医生认为“非常不愿意”和“不愿意”基本药物。

2.5 验证性因子分析 结构方程的测量模型又称验证性因子分析(confirmatory factor analysis，CFA)，用于描述潜变量与指标间关系。测量模型方程：y=∧yη+εy，x=∧xξ+εx。其中，η和ξ分别是内生潜变量和外生潜变量，y和x分别是显变量，∧y和∧x是载荷矩阵，是残差。对问卷调查数据进行KMO检验和巴特莱特球形检验，KMO 检验值为0.828，Bartlett 球形检验的χ2值为2 538.616(自由度为190)，相伴概率为0.000，适合进行因素分析。按照抽取特征值大于l的方法共抽取出7个因子，可以累积解释变异量的65.830%。根据各因子对应的变量内容分别定义7个潜变量(基本药物知识、基本药物态度、基本药物供应短缺感知、基本药物可替代性感知、基本药物培训、外界影响和处方基本药物行为意向)。社区医生基本药物处方行为意向模型变量赋值见表2。

根据各因子对应的变量内容分别定义7个潜变量，建立测量模型，模型中测量变量与潜在变量间的标准化系数见表3(已删去对潜变量无统计学意义的测量变量)。

2.6 影响因素的结构方程模型 结构方程模型用于描述潜变量之间的关系。结构模型方程：η=Bη+Γξ+ξ。其中，η和ξ分别是内生潜变量和外生潜变量，B和Γ是路径系数矩阵，ξ是残差。以知信行理论为基础，建构结构模型，探讨影响社区医生处方基本药物的行为意向因素。采用最大似然法估计参数，经过多次模型构建、迭代拟合、修正，结合相关专业知识以及拟合指数确定最终模型，见图1。具体的模型拟合指标都达到了参考标准中相应的要求，提示该模型拟合较好，见表4。

表2 社区医生基本药物处方行为意向模型变量赋值

表3 社区医生处方基本药物行为意向测量模型中的变量与标准系数

Table3 Latent variables，indicators and standard coefficient in SEM of community doctor′s prescribing behaviour

潜变量测量变量标准系数F1(基本药物认知)X1(知晓基本药物制度情况)0 618X2(知晓基本药物范围内的药物情况)0 788F2(基本药物培训)X3(基本药物相关的培训或学习)0 812X4(累计培训或学习基本药物的时间)0 312F3(基本药物认同度)X5(适用于对本地常见病多发病)0 647X6(能满足大多数人基本医疗卫生保健需要的药物)0 748X7(质量稳定价格合理)0 767X8(疗效确切而且不良反应小)0 806X9(您认为基本药物能促进医生合理用药)0 748F4(种类少及短缺感知)X10(基本药物的种类太少)0 984X11(基本药物供应不足)0 484F5(可替代性感知)X12(多数廉价的基本药物均有替代品)0 622X13(多数替代药物疗效与原品种相当)0 752X14(替代药物的价格较高)0 538F6(积极的外界影响)X15(您很欢迎基本药物政策)0 833X16(您的患者很欢迎基本药物政策)0 770X17(您的同事很乐意为患者使用基本药物)0 420F7(处方基本药物行为意向)X18(您在日常的医疗工作中愿意向患者处方国家基本药物)-

表4 社区医生基本药物处方行为影响因素的结构方程模型整体拟合效果

注：GFI=拟合优度指数，AGFI=调整拟合优度指数，RMSEA=近似误差均方根，IFI=增值拟合指数，TLI=不规范拟合指数，CFI=比较拟合指数，PGFI=节俭拟合指数

2.7 社区医生基本药物处方行为意向的影响因素 基本药物培训、基本药物知识、基本药物态度和积极的外界因素与处方基本药物行为意向呈正相关关系，起促进作用。基本药物种类少、短缺感知和基本药物可替代性感知是处方基本药物行为意向的阻碍因素。见图1。

3 讨论

注：图中数值为标准化的路径系数

图1 社区医生处方基本药物的行为意向模式的结构模型

Figure1 SEM of community doctor′s prescribing behaviour

广州市实施的基本药物政策从政府部门的组织协调和配套政策方面来看是相对完善的。李锋[3]对广州市社区卫生服务机构基本药物可获得性调查肯定了相关政策的积极作用，显示大多数医疗机构基本药物配备率超过50%。2012年广州市已实施基本药物制度的基层医疗机构共计248家，其中社区卫生服务机构214家，镇卫生院34家，全部配备、使用和零差率销售基本药物(共567种，包括国家基本药物307种、广东省增补品种260种)，且基本药物使用比例达70%以上。配备率和使用率的硬性约束为医生处方基本药物提供了条件，保证“有好药用”；但两率的提高对可负担性和合理用药的影响却不明显，说明“用好了药”的关键还在于医生是否能合理地处方基本药物[4]。

3.1 基本药物认知是影响社区医生基本药物处方行为意向的基础 闫抗抗等[5]研究表明基层医师对国家基本药物制度知晓率不高、认识存在误区、缺乏相关知识可能是基层医师不处方基本药物的主要原因。本次调查结果支持前人的观点，表明基本药物培训对基本药物认知有显著的促进作用，提高基本药物认知可直接促进社区医生处方基本药物的行为。建议各单位要结合自身工作实际，建立健全本单位的培训制度，由经过培训的技术骨干带动本单位积极开展国家基本药物制度相关知识的培训和再教育，提高医务人员合理用药意识和能力。

另外，本次调查结果还表明基本药物认知可通过影响基本药物认同度间接导致不遵循处方基本药物制度的行为：由于长时间的处方习惯，大多数基本药物并非是基层医师处方的“首选药”。社区医生对基本药物认知不清引发了“基本药物的种类太少”的主观忧虑，强化了寻求替代药物的倾向性(替代药品的疗效与基本药物相当但种类不受限制、安全性较高，符合长期处方习惯，价格较高，诱发趋利性处方动机)，最终导致对基本药物的认同度下降，减少使用或不处方基本药物的现象。建议在基层培训时应着重就基本药物的遴选过程、基本药物的安全性和有效性作重点讲解，消除基层医师对基本药物使用的主观忧虑；借鉴国外经验[6-7]，灵活地运用卫生部委托中国医院协会编写的《国家基本药物处方集(基层部分)》和《国家基本药物临床指南(基层部分)》针对基本药物对医生进行专门的培训，增强基层医师处方基本药物的临床信心和能力，培养基层医师科学合理的用药习惯。

3.2 对基本药物的态度影响社区医生基本药物处方行为意向 药品是影响医生处方行为的很重要因素。Mamas等[8]研究表明不同医生对一般药品和品牌药品的看法也不一样：有的认为一般药品更安全、有效，有的则对品牌药品更满意，大部分医生都认为新药更有效。被调查的444名社区医生对基本药品表示出了较高的认同度，但认同度的高低会受到基本药物可替代性感知和积极的外界因素的影响。张翠华等[1]、田昕等[9]、吴浩等[10]、王跃平等[11]相关研究表明，政策、患者、同行是医生处方行为影响因素，本研究得到了量化后的影响系数，分别为0.833、0.770和0.420，这一结果进一步验证了上述研究结论。此外，有一个调查结果值得重视，被调查者对于“您觉得有必要定期进行处方检查以促进合理使用基本药物”题项，403人(90.8%)选择了“有必要”，可认为对处方检查作为单位内部的规章、制度能形成政策性监管，使管理有据可依，医生有规可守，有助于强化医生良好的处方行为和提高医生的自我认同感。但在测量模型中，此测量变量却因与积极的外界环境这一潜变量间的标准系数过低而被删去，即处方检查对被调查的444名社区医生对基本药物的处方行为没有影响。出现这一看似反常的结果其原因可能是被调查的社区医生对基本药物的处方意愿较高，对处方检查的认同度较高，故对本次研究群体此指标无统计学意义。

实行基本药物制度和药品零差率对社区卫生服务机构的公益性回归具有深远的意义，但由于涉及政府、企业、医院、国民四方利益，其转换与改革的合理调整不可能一蹴而就。社区卫生服务机构实施基本药物制度后，有的市民片面地理解基本药物就是价格低廉、疗效较差的二等药，对基本药物制度能够有效减轻他们的就医用药负担的认识不足，选择到社区卫生服务机构就医的积极性不高，造成社区卫生服务机构门诊量下降；补偿机制尚不健全，虽然政府补偿明显增加，但仍补偿不足，存在亏损运营，部分机构仍存在“以药补医”现象[12]。为提升社区医生临床合理应用基本药物的意识和能力，进一步推进广州市基本药物制度的实施，除积极开展合理使用基本药物知识培训外，还应营造积极的外界条件。政府应发挥主导作用，建立长效的补偿机制[13]，在加大财政投入之余，通过多渠道补偿，即通过综合配套改革措施，包括政府投入、绩效工资、公共卫生服务、扩大医疗服务、调整“医保”资金支付方式等，来保证基层医疗卫生机构正常运行，提高社区医生对基本药物政策的支持与认同度。相关部门应利用报纸、电视、电台、网络等多种形式，广泛开展合理用药舆论宣传与教育引导工作[14]，如印制基本药物政策的宣传册、包含基本药物信息及合理应用内容的宣传单向公众发放，提高公众对基本药物制度的认知度和对基本药物的信赖度。特别是要充分鼓励医务人员开展基本药物政策的宣传，引导患者使用基本药物，让患者参与到卫生保健服务的决策中去，正向激励和反向约束社区医生基本药物处方行为。

1 张翠华，贺加.基于医生处方行为的影响因素及约束机制分析[J].中国社会医学杂志，2011，28(4):246-248.

2 张岩波.应用结构方程模型须注意的若干问题[J].中国卫生统计，2009，26(3):308-310.

3 李锋.广州市社区卫生服务机构基本药物可获得性调查[J].中国卫生经济，2011，30(8):52-54.

4 陈麒骏，胡明，骆康，等.成都市基层医疗机构基本药物制度初步实施效果调查[J].中国卫生政策研究，2011，4(9):41-45.

5 闫抗抗，杨世民，方宇，等.377名基层医师对国家基本药物制度认知情况的KAP调查[J].中国药房，2010，21(44):4209-4212.

6 刘玉聪，孙利华，孙倩.国外规范医生处方行为的措施及其对我国的启示[J].中国药业，2010，19(24):9-10.

7 Sharma Sangeeta，Kh Reeta，Chaudhury R.Attitude and opinion towards essential medicine formulary[J].Indian Journal of Pharmacology，2010，42(3):150-152.

8 Mamas T，Vasiliki T，Andreas P.Factors influencing prescribing behaviour of physicians in Greece and Cyprus：Results from a questionnaire based survey[J].BMC Health Serv Res，2009，8(9):150.

9 田昕，宋雅然，张新平.国家基本药物制度系统外部环境分析[J].医学与社会，2010，23(4):52-54.

10 吴浩，常利杰，赵志刚.国家基本药物制度的实施对社区用药情况的影响研究[J].中国全科医学，2011，14(13):1425-1427.

11 王跃平，刘敬文，陈建，等.深圳市福田区社康中心基本药物的配备及使用情况分析[J].中国全科医学，2011，14(19):2188-2191.

12 季旭，黄晓光，吴月华，等.某市社区卫生服务机构实施基本药物制度前后的经济运行情况比较[J].中国全科医学，2011，14(28):3208-3211.

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14 范博园.以江苏省某县级市为例的基本药物制度实施情况调查[J].中国全科医学，2011，14(28):3263-3267.