血压变异性与脑梗死溶栓治疗后出血转化的相关性研究

张泽进

脑梗死(cerebral infarction，CI)是心脑血管疾病中常见的并发症，具有高致残率及死亡率。尽管降低高血压患者的血压能够有效减少脑卒中事件的发生[1-2]，但近来的研究表明，收缩压(SBP)的变异性是独立于平均SBP之外更强的脑卒中预测因子[3-4]。血压变异性(blood pressure variability，BPV)是描述一定时间内血压波动的程度，通常用动态血压标准差(standard deviation，SD)与变异系数(coefficient of variability，CV)来表示血压随着时间的推移所发生的变异性，或一段时间内血压整体发生变化的程度。出血转化(hemorrhagic transformation，HT)是急性CI最为严重的并发症之一，可以发生于溶栓、抗凝等治疗之后[5]。本研究通过分析CI溶栓治疗后HT的发生与BPV之间的相关性，旨在为减少CI溶栓治疗后发生HT提供一些临床参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 从2008年6月—2012年6月在本院治疗的急性CI患者中，选取具有溶栓治疗适应证的患者84例纳入本研究，其中男56人，女28人，平均年龄为(69±7)岁。在获得患者或其家属的知情同意后，于发病4.5 h内进行溶栓治疗。急性CI的诊断依据中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南推荐的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》的标准[6]，并且均经过CT和(或)MRI检查确诊，排除因脑血管畸形、颅脑外伤、感染等其他原因所致。记录患者的一般临床资料：年龄、性别、体质指数(BMI)、高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病病史等数据资料。本研究经医院伦理委员会批准，所有研究组患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 BPV的测定 患者溶栓治疗启动后立即使用监护仪进行24 h动态血压监测。记录患者24 h内的血压，避免增加额外的心脏负荷。日间(6:00～22:00)间隔15 min，夜间(22:01～5:59)间隔30 min自动充气测量一次。SBP有效测量范围：70～260 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒张压(DBP)为 40～150 mm Hg；有效血压测量值不少于应测量次数的80%。计算24 h日间及夜间SBP、DBP的平均值，24 h日间及夜间SBP、DBP的BPV，并以动态血压监测得到的24 h日间和夜间SBP、DBP的SD、CV作为BPV的指标。

1.3 溶栓治疗后HT的诊断 患者于发病4.5 h内予重组组织型纤溶酶原激活物(t-PA)静脉溶栓治疗，治疗最初的36 h行CT或MRI检查，梗死灶边缘小点状出血及梗死区内有较大融合斑点状影都可定为HT[7]，根据影像资料将患者分为HT组和无HT组。

2 结果

2.1 急性CI患者的一般情况 本研究组急性CI患者共计84人，根据溶栓治疗后36 h内的CT或MRI结果，分为HT组(15例)和无HT组(69例)。HT组男9人，女6人，平均年龄为(70±7)岁；无HT组男47人，女22人，平均年龄为(69±7)岁。两组患之间年龄、性别、BMI及糖尿病病史、冠心病病史、高脂血症病史、高血压病史差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 无HT组与HT组临床资料的比较

Table1 Comparison of clinical data in patients between HT group and no HT group

组别例数男/女(例)年龄(岁)BMI(kg/m2)相关疾病史(例)糖尿病 冠心病 高脂血症 高血压无HT组6947/2269±725 6±4 219252255HT组159/670±726 1±4 456513检验统计量值 0 365∗ 0 663 0 581 0 652∗ 0 784∗ 0 913∗ 0 534∗P值>0 05 >0 05>0 05>0 05 >0 05 >0 05 >0 05

注：*为χ2值，余检验统计量值为t值；BMI=体质指数，HT=出血转化

2.2 急性CI患者两组动态血压变化 急性CI患者溶栓治疗后HT组24 h SBP、日间SBP、夜间SBP高于无HT组，差异均有统计学意义(P<0.05)；24 h DBP、日间DBP、夜间DBP与无HT组相比差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 急性CI患者两组血压CV比较 HT组与无HT组24 h SBP的CV比较差异有统计学意义(P<0.05)，日间及夜间比较差异亦有统计学意义(P<0.01)。HT组与无HT组24 h DBP、日间DBP、夜间DBP 的CV值比较差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

Table2 Comparison of ambulatory blood pressure between HT group and no HT group

组别例数SBP24h 日间 夜间DBP24h 日间 夜间无HT组69133±11139±12126±1188±993±982±9HT组15146±17153±17140±1795±1598±1691±15t值2 0422 7782 4152 3362 3953 061P值<0 05<0 01<0 05<0 05<0 05<0 01

注：SBP=收缩压，DPB=舒张压

表3 无HT组与HT组BPV指标的比较

注：CV=变异系数

3 讨论

t-PA及重组t-PA溶栓药物是治疗急性CI最为有效的方法，然而溶栓治疗后可能出现严重并发症HT，使得CI原有症状加重或出现意识障碍、瞳孔改变，甚至脑疝形成而死亡，因而大大限制了其在临床中的应用。目前CI后HT的发生率国内外报道不一，为8.5%～30.0%[8]，目前的研究认为HT的发生机制与血管基底膜的降解、血管内皮细胞紧密连接的完整性遭到破坏及脑梗后炎性反应相关[9-11]。

动态血压监测能较为全面准确地反映24 h血压总体水平、动态波动规律和昼夜节律性变化，在心脑血管疾病的诊断和治疗中已得到广泛应用。在正常生理情况下，SBP及DBP在24 h中的波动幅度范围大约为25%；但在异常情况下，SBP及DBP波动幅度的增大使得BPV升高，并与靶器官损害的发生和损伤严重程度呈正相关。近年来国内外多个临床研究表明[12-13]，BPV增大与颈动脉粥样硬化、左室肥厚、CI等靶器官损害相关，血压CV大者，其靶器官损害也较严重。CI后血压值受多种因素影响而波动，与单纯测量血压值相比，BPV更为准确地反映了患者血压真实持续水平和缺血性脑损害的过程。

急性CI患者溶栓治疗后HT在本研究中的发生率为17.9%，与发病年龄、性别、BMI及糖尿病病史、冠心病病史、高脂血症病史、高血压病史无关。此外，本研究进一步的研究发现不仅SBP及DBP与HT发生相关，而且评价BPV的指标(SBP及DBP的CV)与急性CI溶栓治疗后36 h内HT的发生相关。这与国内外先前的研究结果类似[14-15]，说明BPV可能是独立于平均血压外溶栓后HT发生的又一危险因素。BPV的升高与溶栓后HT发生相关可能是由于CI发生后脑血流自我调节机制能力受损，低血压时引起靶器官缺血，从而导致组织的灌注时高时低，加重缺血引起的靶器官损害。

本研究结果有助于通过观察急性CI患者溶栓治疗后血压值及监测短期内BPV的变化来预测HT的发生及进一步的治疗。但本研究局限性在于样本量较小，难以将其他混杂因素排除出来，所以还需要扩大样本量乃至更深入的病理生理学机制研究来证实本研究的结论。

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