Portfolio在全科医学住院医师培训中应用初探

苏婷婷，许龙龙，王 爽，吴 彬，陈 莹，杨 瑾，朱亮亮，齐殿君，何旖旎，郎 朗，施 萍，于晓松

Portfolio的本义是公文包，在医学教育中常被翻译为成长记录袋或档案袋，其作为一种学习工具和评价方法在国外已被广泛应用于全科医学住院医师培训中[1-4]。已经证实Portfolio能够支持以学习者为中心的学习和形成性评价，通过目标制定、自我发现和反思、反馈和评价以及目标修正等不断促进个人和专业成就的进步，但目前我国尚罕见Portfolio在全科医学住院医师培训中应用的研究报道。本研究于2011年9—12月在全科医学住院医师社区基地培训期间探索了基于Portfolio的学习和评价方法的应用，旨在充分发挥住院医师的主观能动性，鼓励住院医师反思性学习，帮助住院医师在实践中不断提高临床综合能力，实现培养目标要求。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2008年我院受辽宁省卫生厅委托定向招收来自本省7个地级市社区卫生服务机构的10名学员为研究对象。其中男女比例为3∶7，年龄23～35岁，工作时间为1～10年，既往专业包括全科医学、内科、外科、神经内科、妇科。

1.2 研究方法 (1)采用半结构访谈法了解住院医师在社区实践基地培训期间的培训需求。(2)采用文献研究法了解国外Portfolio在全科医学住院医师培训中的应用现状，并结合需求调查结果设计Portfolio建立的原则和内容。(3)采用问卷法和访谈法了解住院医师对应用Portfolio的看法。

1.3 Portfolio设计原则

1.3.1 在2008年启动全科医学住院医师培训项目准备阶段，研究小组借鉴国外相关研究成果，根据社区全科医生工作要求、全科医学基本原则和卫生部《全科医学科医师培训细则》提出了社区全科医师的核心能力要求，并运用以能力为本的教育理论设计了以核心能力为主线，三年一贯模块化体系结构的全科医学住院医师培训实施方案，确定了在社区实践基地培训期间实施以Portfolio为基础的学习和评价的培训策略。全科医师核心能力(core competencies)要求是设计培训出口标准的主要依据，包括基本医疗服务与管理、基于实际环境和背景的健康照顾、临床预防服务、慢性病与健康管理、基于实践的学习与改进5个方面内容，共24项能力要求[5]。

1.3.2 Portfolio的设计原则：(1)总则是遵循科学性、客观性、动态性、可行性、实用性的原则。(2)建立复合型Portfolio，具备展示、存档、评价等多种功能，能够体现培训过程的关键环节和结果，作为形成性评价的重要内容之一。(3)要求定期更新，及时反馈，关注住院医师成长、进步与成就，重点分析住院医师是否在培训期间取得了进步。住院医师是否达到培养目标通过总结性评价进行考核。(4)真实记录住院医师的表现和努力过程，鼓励自我反思、同伴评价和指导教师反馈，培养终身学习的能力。(5)形式简单，评价标准统一规范，方便使用，采用固定表格书写形式以尽可能地减少文字工作。(6)内容与评估方法：①每名住院医师根据10个日常接诊的案例，完成10份接诊记录〔SOAP(S-就诊者的主观资料，O-就诊者的客观资料，A-评估，P-处置计划)格式〕和个人反思，要求从接诊内容、体格检查、全科医疗思维、诊疗规范性、临床最佳证据应用、人际交往、沟通能力等方面进行自我反思和评价，分析不足和优势，制定提升目标；②每名住院医师完成3份健康档案和5份个人健康管理报告；③每周组织一次小组学习或病例讨论，进行自我评价、同伴互评和指导教师反馈；④在社区实践基地培训开始和结束前，提供两次接诊录像；⑤采用病历审阅方法评估接诊记录、居民健康档案、个人健康管理报告所体现的相关能力，采用迷你临床演练评估(mini-clinical evaluation exercise，mini-CEX)方法评价临床综合能力。病例审阅评分标准由研究小组自行设计，每次满分为100分；mini-CEX评分表在参阅美国内科学会mini-CEX评分表和复旦大学附属中山医院编译评分表的基础上[6]，研究组进行了部分调整，包括病史采集、体格检查、人文关怀、临床判断与处理、沟通技能、组织效能和整体表现7个方面，1～3分为有待提高，4～6分为合格，7～9分为优秀。Portfolio的设计融合了多种评估方法，以期能全面、客观地评价住院医师临床和公共卫生实践的综合能力，反映住院医师成长的真实过程。不同方法评价全科医生核心能力的侧重点不尽相同，见表1。

表1 Portfolio与核心能力评估对应关系

Table1 The corresponding relationship between Portfolio evaluation methods and the core competency assessment

全科医师核心能力接诊记录个人反思表健康档案个人健康管理报告案例讨论接诊录像基本医疗服务与管理√√√基于实际环境和背景的健康照顾√√√√临床预防服务√√√√慢性病与健康管理√√√√基于实践的学习与改进√√√

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.00统计软件进行数据处理，采用配对t检验比较两次mini-CEX评分结果，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 所有住院医师(10/10)均按要求完成Portfolio设计要求的内容，内容齐全，记录字迹工整，病例真实可信。个人反思记录中能体现培训过程中存在的主要问题，住院医师能认真设定提升目标，并能较好地完成预设目标。

2.2 病历审阅结果 采用事先确定的评估标准，评估住院医师接诊记录、个人健康管理报告与居民健康档案完成情况和效果。评估的重点在于住院医师是否采用全科医学的基本理论、知识和技能，恰当运用全科医学的临床思维方法，处理社区的常见病、多发病以及开展健康管理与慢性病管理服务。评估结果见表2。

2.3 mini-CEX评估结果 在患者知情同意的前提下，分别将10名住院医师在社区实践基地培训开始和即将结束的接诊过程进行录像，采用mini-CEX评分表评价住院医师的接诊能力。评估内容包括mini-CEX涉及的6项具体内容和过程整体印象评价，侧重现患问题的临床判断与处理，关注点是两次评价结果是否有进步，而住院医师是否达到了培训标准要求则通过总结性评价进行考核。两次6项具体内容的mini-CEX评分差值均有统计学意义(P<0.01，见表3)。

表2 全科医学住院医师病历审阅评分情况(分)

Table2 The rating results of medical record review for residents in general practice

住院医师编号接诊记录∗1 2 3 4 5个人健康管理报告1 2 3 4 5居民健康档案1 2 320080150556568716063656970606570200802515360636862636567736063682008035558626873616566727760687020080455566768756065686672646877200805555865687060666764756270802008065255586065606165687261656820080751576062636062656666636873200808556061667260616565666065662008095155656668616569657165667620081055606670786368667279656377

注：*为10次接诊记录均有评分，评分1为第一次和第二次评分的均值，评分2为第三次和第四次评分的均值，依次类推

Table3 Comparison of the two difference mini-CEX score between the begining and near the end of training

评分差值95%CIt值P值病史采集-2 1±0 8(-2 6810，-1 5590)-8 5480 000体格检查-2 2±1 0(-2 9480，-1 4520)-6 6530 000人文关怀-1 9±1 1(-2 6232，-1 0968)-5 5130 000临床判断与处理-2 4±1 0(-3 0132，-1 7068)-8 1730 000沟通技能-2 3±1 2(-3 1322，-1 4678)-6 2520 000组织效能-2 9±0 6(-3 2705，-2 4495)-15 7600 000

注：mini-CEX=迷你临床演练评估

2.4 住院医师对应用Portfolio的看法 本研究在社区实践基地培训结束后，通过问卷调查和访谈方式，主要调查了住院医师对Portfolio应用的看法。结果显示，所有住院医师(10/10)均认同建立Portfolio的必要性以及Portfolio应用的原则与内容，均认为Portfolio有助于促进指导教师和住院医师之间的交流；9/10的住院医师认为Portfolio对促进学习和反思、培养沟通交流能力有重要作用。所有住院医师(10/10)认可mini-CEX能够全面考核包括人文关怀和沟通交流技能在内的临床综合技能，均认为指导教师反馈及时，有助于促进住院医师反思和进步，提高学习效率，适合全科医学住院医师培训使用。住院医师均认为mini-CEX有利于全科医疗临床思维能力的培养，尤其是开放式问诊技巧，提高了社区常见病多发病的处理能力。经过两次mini-CEX评估后，住院医师均认为自己具备合格全科医生应具备的核心能力，能独立开展工作，以人为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区居民提供综合性、协调性、连续性的基本医疗卫生服务。本研究中所有住院医师均通过了总结性评价，取得了全科医学住院医师培训合格证书。

3 讨论

Portfolio是以建构主义和学习者为中心、学习原理为基础，其关键要素是目标设定、自我反思和发现、反馈、成就展示和目标修订。因此，作为一种学习工具和评价方法，其具有重要价值。以Portfolio为基础的学习和评价作为一个教育过程，支持以学习者为中心的学习和形成性评价，促进住院医师反思性学习，鼓励自我评价、同伴评价和教师反馈，帮助住院医师理解培训的目标和内容，批判地学习，并能够将已有的知识迁移到新的情境中，建立已有知识与新知识的联系，在实践中不断进步，最终实现培养目标要求[1,7-8]。全科医学住院医师培训包括在综合医院临床培养基地培训和基层实践基地培训两个阶段，包括理论培训、临床技能培训和基层医疗卫生实践三部分内容。其中，在基层实践基地培训是培训中最后的关键环节，住院医师需要在此期间将前一阶段学习的相关专业理论知识和临床基本技能综合应用于基层的全科医疗、居民健康管理和公共卫生实践中，树立以人为中心、家庭为单位、社区为基础的观念，培养全科医疗临床思维以及为个体与群体提供连续性、综合性、协调性、人性化服务等能力，最终成为一名合格的全科医师。鉴于Portfolio的原理及其教育价值，Portfolio可以作为全科医学住院医师培训中的一个有价值的学习和评价方法，国外的相关研究成果证实了这一观点[1]。本研究结果也支持上述观点。

本研究结果显示，基于Portfolio的学习和评价有助于住院医师全科医学临床思维的培养以及临床综合能力的提高。病历审阅结果显示随着培训过程的不断推进，住院医师的接诊记录、个体健康管理报告和健康档案的评分均呈逐渐提高趋势，并达到合格标准。说明住院医师的临床思维得到了锻炼，并逐渐趋于成熟；其接诊能力、健康管理与慢性病管理能力水平也明显提高。通过个人反思记录显示，住院医师普遍认为Portfolio帮助大家记录在实践过程中的珍贵的经历，是从医道路上很重要的记忆，有的住院医师认为还有必要增加Portfolio的内容。通过个别访谈的结果显示，每周一次的小组学习和案例讨论十分必要，住院医师讨论的病例来自他们真实的临床实践，提出的临床问题具有针对性和实用性，同伴和指导教师往往能发现自己察觉不到的不足之处，讨论中集思广益，促进了住院医师之间以及与指导教师之间的互动，促进了住院医师不断进步和完善，多数住院医师认为从指导教师的评价中受益更多。所有住院医师均认为基于实际表现的mini-CEX评估较其他评估方法更能反映住院医师的实际能力，不仅能够病史采集、体格检查、人文关怀、临床判断与处理、沟通技能、组织效能多方面展示和考核住院医师在接诊过程中所体现的知识、技能和态度，而且能够通过同伴评价和反馈提高学习效率。另外，本研究从审阅每名住院医师的Portfolio的完整性等一般情况中能体现出每名住院医师的重视程度和认真的工作态度，这应该是他们取得进步的最重要因素。本研究仅是Portfolio在全科医学住院医师培训中的一次初步探索，其设计原则和内容还需进一步完善，小组学习和案例讨论的病例还需调整以尽可能涵盖培训要求中的主要病种，今后还需开发电子版的Portfolio，以期更具有可行性、实用性和灵活性。

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