社区卫生综合改革典型城市慢性病管理现状及存在问题分析

秦江梅，张艳春，张丽芳，吴 宁，毛 璐，芮东升

2004—2010年我国恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病的死亡率的年平均增长速度分别为1.62%、2.64%、2.35%和-1.99%[1]，其原因与不良生活方式(家庭人均每日食盐摄入量超过6 g、食用油摄入量超过25 g、蔬菜水果摄入量不足400 g分别占72.6%、83.4%和52.8%)[2]、不良行为习惯(男性吸烟率、居民缺少锻炼率分别为世界排位第14和15)[3]及生物危险因素的持续上升(2004—2010年人群高血压、肥胖发生率分别以年7.0%和9.0%速度上升)有关。社区卫生服务机构作为城市基层医疗的网底，承担着“六位一体”的基本医疗和基本公共卫生服务功能，是城市居民的健康守门人，也是城市慢性病防控的第一道防线。社区慢性病管理现状、存在的问题已经成为当前关注的焦点，本研究利用2011年典型城市居民健康询问抽样调查和机构调查数据进行相关分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源 (1)2011年课题组进行的杭州、合肥、武汉、成都、无锡、铜陵、宝鸡和石河子市居民健康询问调查数据；(2)8个城市90个社区卫生服务中心的机构调查数据；(3)《中国慢性病及其危险因素监测报告2010》。

1.2 抽样设计 城市的确定：利用各省推荐的80个城市社区卫生综合改革典型材料，将其中各项改革开展较为完整、做法有特色、改革有动力的城市筛选出来，并按照东中西部地理分布状况，从中抽取杭州、合肥、武汉、成都、无锡、铜陵、宝鸡和石河子市8个城市。社区卫生机构抽取：每个城市抽取12个社区卫生服务中心(城市低于12个社区卫生服务中心的，将城市所有社区卫生服务中心均纳入)，共抽取90个社区卫生服务中心。住户抽取：以抽取社区卫生服务中心覆盖的居民小区为基础，按随机抽样原则选取一个居民小区，每个小区调查50户家庭，每个城市按规定抽取600户居民家庭，考虑到失访，每个小区多抽取5%，8个城市实际调查4 915户。

1.3 研究内容 居民健康询问调查问卷：包括社区卫生医务人员是否给家人建立健康档案、是否患有高血压和糖尿病、近3个月是否有社区医务人员对病人进行高血压和糖尿病健康指导等。机构调查问卷：包括服务辖区内总人口数、健康档案(规范化)累计建档数、登记高血压和糖尿病病人数及按要求进行规范化管理人数等。

1.4 统计学方法 采用Epidata 3.0建数据库，对调查数据进行双录入和逻辑检错，采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。人群某病确诊比例=自报患病率/监测患病率，漏诊率=(1-确诊比例)×100%；实际指导率=确诊比例×自报患病的指导率。

2 结果

2.1 城市居民高血压患病率与估计的漏诊率 居民健康询问调查显示：居民高血压患病率为18.7%，高血压病人健康指导率为72.4%，与2010年中国慢性病危险因素监测高血压患病率34.7%相比，漏诊率为 46.1%，其中18～44岁高血压病人漏诊率高达93.9%；按自报高血压病人健康指导率推算，实际高血压病人的健康指导率为39.0%，其中18～44岁高血压病人的健康指导率仅为3.5%，见表1。机构调查的数据显示：规范化管理的高血压病人数占社区卫生服务机构辖区人口数的4.8%，与2010年监测高血压患病率34.7%相比，推算高血压病人实际规范化管理率为13.8%。

2.2 城市居民糖尿病患病率与估计的漏诊率 居民健康询问调查显示：居民糖尿病患病率为5.7%，糖尿病病人健康指导率为66.5%，与2010年中国慢性病危险因素监测糖尿病患病率12.3%相比，糖尿病病人漏诊率为 53.7%，其中18～44岁糖尿病病人漏诊率高达95.2%；按自报糖尿病病人健康指导率推算，实际糖尿病病人的健康指导率为30.8%，其中18～44岁糖尿病病人的健康指导率仅为2.7%，见表2。

机构调查的数据显示：规范化管理的糖尿病病人数占社区卫生服务机构辖区人口数的1.3%，与2010年监测糖尿病患病率12.3%相比，推算糖尿病病人实际规范化管理率为10.6%。

2.3 城市居民高血脂患病率与估计的漏诊率 居民健康询问调查显示：居民高血脂患病率为0.3%，与2010年中国慢性病危险因素监测的高胆固醇患病率4.2%相比，漏诊率达92.9%，并且各年龄组漏诊率均在90%以上，见表3。

表1 2011年城市社区居民高血压患病率、指导率与估计的漏诊率(%)

Table1 Prevalence,rate of accepting medical guidance and estimated rate of missed diagnosis of hypertension patients of urban residents in 2011

年龄组(岁)监测患病率∗城市居民高血压患病率 指导率估计城市高血压病人漏诊率 实际指导率18～4418 1 1 1 58 393 9 3 5 45～5946 116 972 163 326 460～67 739 173 142 242 2合计34 718 772 446 139 0

注：*监测患病率来源于2010年中国慢性病及其危险因素监测报告中城市数据

表2 2011年城市社区居民糖尿病患病率、指导率与估计的漏诊率(%)

Table2 Prevalence,rate of accepting medical guidance and estimated rate of missed diagnosis of diabetes patients of urban residents in 2011

年龄组(岁)监测患病率∗城市居民糖尿病患病率 指导率估计城市糖尿病病人漏诊率 实际指导率18～44 6 2 0 3 55 695 2 2 7 45～5916 2 5 0 61 669 119 060～25 012 168 451 633 1合计12 35 766 553 730 8

注：*监测患病率来源于2010年中国慢性病及其危险因素监测报告中城市数据

表3 2011年城市社区居民高血脂患病率和估计的漏诊率(%)

Table3 Prevalence and estimated rate of missed diagnosis of hyperlipemia patients of urban residents in 2011

年龄组(岁)监测的高胆固醇患病率∗城市居民高血脂患病率 指导率估计城市高血脂病人漏诊率 实际指导率18～442 40 0-100 0-45～596 30 5- 92 1 -60～6 40 6- 90 6 -合计4 20 3- 92 9 -

注：*监测患病率来源于2010年中国慢性病及其危险因素监测报告中城市数据；-为无

3 讨论

3.1 我国社区慢性病管理存在的问题 首先是作为网底的城市社区慢性病防控效果未充分显现。一方面人群高血压、糖尿病及高血脂病人确诊率低，分别有46.1%、53.7%和92.9%的病人不知道自己罹患相关慢性疾病，而高血脂确诊率最低，其原因与血脂指标未纳入基本公共卫生均等化项目有一定关系；另一方面高血压和糖尿病病人的管理率低，利用8个城市居民健康询问调查结果推算，我国城市社区高血压和糖尿病病人的实际规范管理率分别为13.8%和10.6%；其次是我国社区卫生服务慢性病干预仍然以单因素或按项目管理为主，尚未形成慢性病及其危险因素的综合干预方案。

3.2 社区慢性病管理相关政策建议 (1)开展以病人为中心的、以社区为基础且可持续的核心慢性病综合干预。部分中、低收入国家地区已经开始将慢性病整合到基层医疗卫生服务中，并获得了一定进展[4-6]。有研究表明，针对高血压、高血糖及血脂异常等采取综合危险因素干预，能获得更好的效果，基于我国国情综合的干预方法能够促进有限资源获得更有效的利用[7-8]。(2)加强健康体检或筛检，提高居民高血压、高血糖、高血脂等疾病的确诊率，将血脂相关指标纳入国家基本公共卫生项目，重点加强职业人群慢性病防治。

1 王宇.全国疾病监测系统死因监测数据集(2010)[M].北京：军事医学科学出版社,2012.

2 中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心.中国慢性病及其危险因素监测报告(2010)[M].北京：军事医学科学出版社,2012.

3 World Health Organization.Global status report on noncommunicable diseases 2010[R].Geneva,2011.

4 World Health Organization.Global initiative for scaling up management of chronic diseases[R].Geneva,2005.

5 World Health Organization.Prevention of recurrent heart attacks and strokes in low and middle income populations:Evidence based recommendations for policy-makers and health professionals [R].Geneva,2003.

6 Mendis S,Abegunde D,Yusuf S,et al.WHO study on Prevention of Recurrences of Myocardial Infarction and Stroke(WHO-PREMISE)[J].Bull World Health Organ,2005,83(11):820-829.

7 World Health Organization.Reducing risks,promoting healthy life[R].World Health Report,2002.

8 World Health Organization.Cardiovascular risk[R].Geneva,2007.