遗传性出血性毛细血管扩张症1例

王素华 霍海峰

1.临床资料

患者，男性，53岁。因反复鼻出血7天而入院。该患者自14岁开始出现鼻出血，曾在当地医院行鼻腔填塞，既往有输血史，高血压史5年。此次反复鼻出血6天，于当地医院给予鼻腔填塞效果不佳，血压曾下降至60/40毫米汞柱，而转入我院。其母有反复鼻出血史，家属述其母于46岁时死于鼻出血及头皮血管的大出血，可疑阳性家族史。入院查体：患者面色苍白，肉眼见患者鼻尖部、口角以上有多处鲜红或暗红色毛细血管扩张灶、手指的指腹处有多处鲜红或暗红色毛细血管扩张灶，舌体淡红，上亦有直径为1～3mm，扁平呈成簇的细点状、结节状或血管瘤样病灶，边界清晰，重压褪色，表面无角化；专科检查见：双侧鼻腔已填塞，仍有少量渗血。体温36.8度、血压90/60毫米汞柱，余无明显异常。入院诊断：（1）遗传性出血性毛细血管扩张症。（2）贫血。入院后行相关检查：血红蛋白65g/L，凝血功能未见明显异常，给予对症支持治疗，48小时撤出填塞物，无明显出血，可见下鼻甲前端有明显毛细血管扩张，鼻中隔利特尔区有弥漫性出血点及血痂，中后段弥漫性毛细血管扩张及出血点。2天后又出现鼻出血，鼻内镜下微波治疗。方法：用1%丁卡因肾上腺素棉片行鼻中隔局部黏膜或下鼻甲黏膜收敛止血后，使用LD2000B型多功能微波治疗仪，输出功率30～40W。以圆形微波输出探头接触鼻中隔出血区及毛细血管扩张区，至黏膜组织局部变白，输出时间1～2s。治疗期间给予局部雾化吸入及预防感染治疗。3日后痊愈出院。

2.讨论

遗传出血性毛细血管扩张症（here1itary hem0rrhagic telangiectasia，HHT），也称Osier-Rendu-Weber病，是一种少见的出血性疾病，毛细血管发育异常，由常染色体显性遗传，表现为累及皮肤黏膜或内脏的散在毛细血管扩张，以出血和血管扩张为主要表现，男女均可发病。本病的病理学基础是毛细血管扩张和动静脉畸形。该病由SUTI'ON在1864年首例报道。目前发现该病的致病基因有2个：Endoglin（ENG）基因和activin receptor-like kinase-1（ALK-1）基因，由ENG基因突变所引起的称为HHT1，由ALK-1基因突变所引起的称为HHT2。临床表现上，HHT1和HHT2患者均有鼻出血、毛细血管扩张、胃肠道出血、PAVM、CAVM、偏头痛，等等，与HHT2相比，HHT1出现鼻出血、毛细血管扩张症状更早。该疾病可累及机体的部位有皮肤、鼻、口、舌、指、趾、胃肠道、肺、眼、肝及脑等。体表出现的毛细血管扩张通常不高于皮肤表面，大小从针尖到小豌豆，鲜红或紫红色，压之退色。可引起身体某一部位反复出血，最常见且通常最早的是鼻出血，特点是自发性和反复发作。毛细血管扩张在胃肠道系统任何部位都可出现，最常受累的是胃和十二指肠。胃肠道出血者约占HHT患者的25.0%。肺动静脉畸形（pulmonary arteriovenous mal-formations，PAVM）的发生率4.6%～7.0%，常见于HHT1型。有PAVM的HHT患者常表现为对运动的耐受性差和发绀。资料显示HHT患者有11.0%出现脑动静脉畸形（celebrala enovenous Malform- ations，CAVM）。2000年国际HHT基金科学顾问委员会对该病临床诊断标准规定如下：反复自发性鼻出血；多个特性部位的毛细血管扩张，如唇、口腔和鼻黏膜、手指等处；内脏受累，如消化道毛细血管扩张（有或无出血）、肺、肝、脑动静脉畸形。阳性家族史，直系亲属中发现HHT患者。如具备以上中3项可明确诊断HHT，具备以上两项为可疑，少于两项可以排除HHT。对于该疾病治疗以对症和支持治疗为主，尚无特效治疗措施。

本例由于患者拒绝做CT等相关检查，而无法得到该患其他系统表现的证明。对于该病的鼻出血治疗比较棘手，包括保守治疗、雌激素治疗、电烧灼、激光治疗、鼻中隔成形术和血管栓塞治疗等。轻度鼻出血较多采用保守治疗，已证实空气加湿和鼻腔局部使用润滑剂对预防鼻出血有很好效果。文献报道治疗中度鼻出血激光手术可能是最有效的方法。填塞会造成鼻腔血管的损伤而加重鼻出血，因此出血时应尽量避免鼻腔填塞。对于严重的鼻出血，可以采用鼻中隔成形术、前鼻孔闭塞术、血管栓塞术和结扎术等。对于因肝AVM继发的心力衰竭或肝功能衰竭的治疗，仍是难题，目前认为选择肝移植治疗方法较为合理。对于消化道出血，以保守或局部治疗为主，也可根据情况外科手术切除。对于肺和脑部较大的AVM，可采用手术或介入栓塞疗法。该病一般预后良好，但发生肺或肝内动静脉瘘或其他并发症者预后欠佳。该病病死率约为10%，故应该引起临床医生的关注。