37例万古霉素临床用药分析

于春娜，王 芳，张 杰，杨涛涛

万古霉素是东方链球菌和土壤丝菌属的糖肽类抗菌药，对革兰阳性菌尤其是革兰阳性球菌(如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌等)的杀菌作用强［1］。大量文献报道［2-5］的万古霉素用药分析中，患者平均年龄多数在60岁以下，有关70岁以上患者使用万古霉素的情况报道较少。本文回顾性调查我院37例70岁以上住院患者使用万古霉素的病例，收集相关数据，进行统计分析，评价用药合理性，为临床用药提供参考。

1 资料和方法

1.1 资料来源 抽取我院应用万古霉素(稳可信，美国礼来公司)的37份病历(均为70岁以上患者，2012年1－6月出院)。通过查阅电子病例获取临床信息，如患者年龄、性别、临床诊断、科室、用药剂量、用法、使用时间、合用抗感染药物、病原学检查、药物敏感性试验、病情转归等，逐项录入计算机，采用 Excel数据处理系统进行相关统计分析。

1.2 适应证、用药合理性判断的标准 依据《抗菌药物临床应用指导原则》［6］、万古霉素说明书等，分为合理、基本合理和不合理。见表1。

表1 用药合理性判断标准

1.3 药物利用指数(DUI)计算［7］根据《新编药物学》(第17版)和药品说明书规定，确定万古霉素的成人限定日剂量(DDD)，计算其药物利用指数(DUI值)。DUI=用药总量/(用药天数 ×DDD)，DUI＞1表示使用不合理，DUI≤1表示使用合理。

1.4 疗效判定标准 临床疗效判断标准:卫生部2004年颁发《抗菌药物临床应用指导原则》，按痊愈、显效、进步、无效4级评定。痊愈:治疗后症状、体征、实验室及致病菌检查均恢复正常;显效:治疗后病情明显好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常;进步:用药后病情有所好转，但不够明显;无效:用药后无明显进步或有所加重。痊愈+显效=有效，据此计算有效率［8］。

2 结果与分析

2.1 患者一般情况 37例患者中，男20例，女17例;年龄70～89岁，平均年龄78.19岁;住院总天数为940 d，最长68 d，最短1 d，平均25.40 d;应用万古霉素总天数224 d，最长20 d，最短1 d，平均用药时间 6.05 d。临床转归情况:痊愈 15例(40.5%)，显效 13例 (35.1%)，死亡 9例(24.3%)，死亡患者均为病情危重者。

2.2 患者年龄分布情况 见表2。由表2可知，70～75岁患者所占比例最高，其次为80～85岁患者。

2.3 疾病类别分布 见表3。由表3可见，肺部感染使用万古霉素的患者所占构成比最高，其次为泌尿系感染。

表2 患者年龄分布情况(例)

表3 患者疾病类别分布情况(例)

2.4 病原学检查 37例患者中，有33例做了病原学检查，其中28例(75.7%)患者细菌培养呈阳性，未检测出细菌5例，2种菌以上混合感染13例。33例病原学检查中送检样本主要来自痰液(sp)，其余来自血液(bl)、尿液(ur)、分泌物(sw)。33例病原学检查详细结果见表4。

2.5 药物敏感试验 37例患者中，16例未做药物敏感试验。21例药敏试验显示对万古霉素高度敏感。见表5。由表5可见，葡萄球菌属、肠球菌属等革兰阳性菌均对万古霉素药物敏感。

表4 病原学检查结果(例)

表5 药物敏感试验(例)

2.6 药物利用情况 万古霉素总用药量187 g，总天数为224 d，DDD 为2，DUI为0.42＜1，说明我院万古霉素用药剂量及疗程基本合理。

2.7 给药方案情况 见表6。表6结果显示，肾功能正常组患者给药方案0.5 g，q12 h，占48.0%;而肾功能异常组患者主要采用 0.5 g，qd，占75.0%。医师在对肾功能异常患者有意识地减少了用药量，但医师的用药方案仍有待规范。

37例患者中，单独用万古霉素16例(43.2%)，联合应用2种抗菌药物19例(51.4%)，联用日剂量为0.85 g。在所有与万古霉素联用的抗菌药物中，主要有β-内酰胺类+酶抑制剂复方制剂(头孢哌酮钠/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、碳青霉烯类(亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南)、抗真菌药(伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑)、糖肽类(替考拉宁)，见表7。

表6 给药方案请况(例)

表7 合并用药情况(例)

2.8 临床疗效及不良反应发生情况 根据病情记录进行统计，总有效率为75%;37例患者中，预防用药6例，主要为骨科术前预防用药，用药后无感染发生。但《抗菌药物临床应用指导原则》指出，接受清洁手术应在术前0.5～2 h内或麻醉开始时给药，总预防时间为24 h，个别延长至48 h。本次调查中，预防用药时间≥3 d有2例(33.33%)，有待改进。由于本文为回顾性分析，只能从病历记录中是否有相关药物不良反应发生，以及万古霉素用药前后检验指标的变化情况进行判定。本研究中，37例患者均未发现万古霉素相关不良反应。国外多项研究证明，由于万古霉素的纯度提高，肾毒性的发生率较低，平均发生率为 5%［3］。

2.9 用药合理性判断 37例患者中，用药基本合理共32例(86.48%)，不合理用药5例(13.51%)。不合理用药主要表现在用药时间过短(2例)、适应证不符(1例)、用药时间过长(1例)、剂量过大(1例)。

3 讨论

3.1 给药剂量 37例患者中，日总剂量0.5 g、1 g者分别为17例、15例;其中4例的日总剂量为1.5 g;1例的日总剂量为2 g。按照说明书要求，老年人患者用量应适当减少，合适的剂量是每12 h 0.5 g，或每24 h 1 g。给药剂量符合说明书用量的有32例(86.5%)。由表6可见，医师在对肾功能异常患者有意识地减少了用药量。万古霉素DUI值＜1，说明我院万古霉素的临床应用在剂量方面不存在滥用。

3.2 合并用药 由表7可见，联用2种抗菌药物比例最高，其中与注射用亚胺培南西司他丁钠联用比例最高，亚胺培南西司他丁钠为碳青霉烯类抗生素，对革兰阳性、阴性的需氧和厌氧菌均具有抗菌作用，两者在抗菌作用上具有协同作用。这与所调查的患者多数为重症患者，存在多种病原菌感染，同时患者年龄均＞70岁，免疫功能低下有一定的关系。

3.3 病原学检查 37例患者中，有33例进行病原学检查。表明我院临床对万古霉素类药物的治疗原则认识较清楚，重视病原学的检查。万古霉素对多重耐药菌抗菌活性强，作为特殊型使用的抗菌药物，其适应证有严格规定。本研究中，病原学检查培养多为革兰阳性菌属，说明我院医师对万古霉素的选择是有针对性的。

3.4 死亡病例 本研究中，有9例患者死亡，其中有1例来自呼吸科重症肺炎及肺部感染患者，入院当天就宣布死亡，说明本患者入院时即处于危重状态;其中4例来自肿瘤科，分别患有肺癌、肺部感染，胃癌晚期、肺部感染，肝癌、腹腔积液，肺癌、肾功能不全，均属于癌症重症期;2例来自ICU，均为器官衰竭;1例来自CCU，肺部感染、房颤、冠心病合并多种菌群感染;1例来自急救部病房，肺部感染，住院时间仅为6 d，入院时即为危重患者。

万古霉素曾被誉为药物治疗“MRSA和耐甲氧表皮葡萄球菌(MRSE)所致感染”的最后防线［9］，但其不良反应日益增多［10］，用药疗程应要求严格。调查中，部分患者万古霉素类药物使用时间较长，连用14 d以上有1例，该患者用药达20 d，患有骨髓炎、肺部感染、慢性肾功能不全，并且金黄色葡萄球菌和沃氏葡萄球菌联合感染，超过抗生素合理用药时间。老年患者肾功能减退，用药疗程存在不合理。但有文献报道，万古霉素治疗严重感染时，疗程可延长至3～4周以上［11］。此外，有些患者由于死亡或住院时间过短不能继续疗程等原因，导致用药时间过短，有4例疗程仅为1 d。

总之，万古霉素应用于我院70岁以上患者是可行的，临床有效率达70%以上。本文抽取的病例未监测肌酐清除率，如有明显的不良反应，建议进一步监测肌酐清除率，以减少药物用量，保证患者用药安全。老年人肾功能减退，血药浓度监测能够降低其潜在的肾毒性和耳毒性，并达到治疗浓度，然而，对是否应常规监测万古霉素浓度，一直存在激烈争论［12-13］。

［1］ 谢学建，宋小俊，倪江洪，等.267例万古霉素临床用药合理性分析［J］.药物流行病学杂志，2011，20(1):34-36.

［2］ 姜顺军.541例次万古霉素血药浓度监测与分析［J］.今日药学，2010，20(9):45-47.

［3］ 张戈，吴瑛，沈中阳.万古霉素在我院肝移植患者中的治疗药物监测及临床应用分析［J］.中国药房，2011，22(26):2451-2453.

［4］ 辛华雯，童汉云，董芊汝，等.207例次万古霉素与去甲万古霉素血药浓度监测及个体化给药［J］.药物流行病学杂志，2012，21(4):166-169.

［5］ 孝建华，孙兆荣.某院万古霉素临床用药合理性分析［J］.中国药房，2011，22(8):738-740.

［6］ 中华人民共和国卫生部.普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则［S］.2009-11-24.

［7］ 周元瑶.药物流行病学［M］.北京:中国医药科技出版社，1996:192-193.

［8］ 吴先正，荣爱红.老年人下呼吸道革兰阳性菌感染55例临床分析［J］.同济大学学报，2012，33(2):61-64.

［9］ 胡兴戎.糖肽类抗生素的作用机制及肠球菌的糖肽耐药机制［J］.国外医药:抗生素分册，2001，22(3):116.

［10］ 刘晓东，原思佳.万古霉素与去甲万古霉素不良反应文献分析［J］.药物流行病学杂志，2010，19(9):531-533.

［11］ 汪复，张婴元.实用抗感染治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:281.

［12］ 张抗怀，黄泰康.成人万古霉素血药浓度监测的探讨［J］.中国临床药理学杂志，2010，26(2):157.

［13］ 纪文军，陈亚生，杨慧.获得性感染金黄色葡萄球菌耐药的现状及治疗对策［J］.中国当代医药，2009，16(7):61-62.