论结构化电子病历的应用

邱 声



论结构化电子病历的应用

邱 声

福建省第二人民医院

结构化电子病历的推广和应用是我国医疗信息化的大趋势。该文阐述了笔者所在医院实施结构化电子病历过程中总结出来的经验和方法：首先通过结构化模板的精确设置和推广使用，大大减少病历书写过程中产生的低级错误。其次采用特有的交叉匿名质控机制，全面保证病历内涵质量；最终在不失效率的情况下很好地规范了医疗行为，实现了病历质量的大幅提升。

结构化电子病历 模板 交叉匿名质控

0 引言

电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统[1]。它是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中[2]。目前国内多数三级甲等医院都已采用或正在推广使用结构化电子病历。笔者所在医院的电子病历模板结构化过程已告一段落，全院所有临床科室都已开始使用结构化病历。尽管在实施的过程中遇到了一些难题，但大部分都已找到有效的解决办法。实施结构化病历后，病历内容和医疗行为得到规范，病历质量明显提升，低级错误明显减少。

1 结构化电子病历的基本原理及功能

在实施结构化电子病历之前，我院临床医生基本上使用纯自由文本书写病历，如用word书写，或使用电子病历中的非结构化模板，且允许将外部文本向病历中拷贝，造成很多病人的病历千篇一律，甚至出现性别写错、男性出现月经史之类的低级错误。另外，自由文本中的信息难以被有效挖掘、分析、利用，无法对科研与教学形成数据支持。结构化电子病历的推广有效解决了上述问题，下面着重介绍电子化病历的原理和功能。

1.1 结构化电子病历的基本原理

结构化电子病历以XML格式来描述和保存，不依赖于任何一种程序和数据库。我院电子病历根据中华人民共和国卫生行业标准《电子病历临床文档数据组与数据元》的指导，将病历文本中的内容做了结构化处理，分为数据集、数据组、数据元三层结构。对病历中的重要段落，设为数据集或数据组，例如入院记录中的现病史、既往史等段落，这些段落被设为不可删除，以保证病历内容完整。病历中的词语，包括病人基本信息、医学术语等等，被设为数据元。数据元包括文本、单选、复选等类型。如病人的基本信息中姓名、住院号、证件号等为文本类型；性别、出生日期、民族、国籍、出生地、住址等作为相应数据类型的单选数据元。数据元的更大作用体现在对病人情况的描述中，将医学术语作为同一个数据元的可选项。通过一系列准确、规范的设置（在下文中将会具体阐述），提升了病历质量和书写病历的效率。并为质量控制和科学研究打下了坚实的基础。

1.2 数据组的主要功能

病历中的数据组既可以通过不可删除的设置，保证病历的完整性，也可以通过“自动生成”和“上下一致”的功能提升病历质量和医生书写病历的效率。

“自动生成”功能：例如在首次病程中书写了“主诉”，而在入院记录、阶段小结、术前小结、术前讨论记录、检验检查申请单等文书中如果需要重复“主诉”，通过电子病历系统中的“自动生成”设置，就可以将最初书写的“主诉”内容自动生成到指定的其他文书中，避免了重复输入的不便，也避免在医生疏忽大意时，写出了不同的“主诉”。

“上下一致”功能：例如在骨科的病历中，“左腿骨折”中的“左”在病历中会出现十余次，但并不是整篇病历都不会出现“右”，所以不能通过简单的检索替换将“右”都改为“左”，在自由文本输入的情况下，必须看过每一处才能保证不出错。而在我院的电子病历系统中，只需要通过数据组、数据元名称的设置，就能在修改一处“左、右”的同时，自动、准确地改变所有指定的“左、右”描述，大大提升了准确率和效率。

1.3 数据元的重要功能

将若干医学术语作为同一个数据元中的可选项，如带有单选数据元的神志“清楚”，可以代替“清楚”的就有“模糊”、“淡漠”、“昏睡”、“昏迷”等备选项，医生可以直接点击数据元进行选择，无须手动录入。

因为医学领域知识在不断进步和更新，所以数据元及其选项内容不可能一成不变，那么在使用过程中应允许在数据元内外进行自由文本输入，或根据相关科室的质控和科研需求，及时加入实用的数据元和选项，并将新加入的数据统一归档至数据字典中，必要时对数据元设置不同版本，根据需求运用到不同科室。经过完善之后的数据元和数据组，为质量控制和科研打下了扎实的基础。例如既往史中记录病人的烟龄超过了合理值，如超过病人本身年龄，系统会报警并禁止输入该值；病人为男性时，病历中的月经史会自动隐藏等等。

“点选有效”功能：结构化病历模板中存在大量的单选数据元，如体格检查中可能存在数十项检查，数据元一般默认为阴性检查结果，个别不负责任的医生可能在没有进行相关检查的情况下就放任大量的阴性检查结果保留在病历中。因此，我院电子病历采用“点选有效”功能，即医生点选过的数据元将会以另一种颜色显示，当医务科、质控科查看病历时就能很清楚地看到这些数据元是否被医生认真查看过。另外对一些重要的数据元，可以设置为必须点选，即在未点选的情况下无法提交病历。

1.4 知识库

结构化病历书写中另一个重要的支持就是知识库，病历知识库是采用人工智能技术，将大量的临床医学知识有机组织起来的知识库系统[3]，我院知识库按照知识库片段内容分为中医和西医两大部分。中医知识库包含：临床诊疗术语症候部分、临床诊疗术语治法部分、临床诊疗术语疾病部分、腧穴名称与定位、耳穴名称与部位等等。西医知识库包含：鉴别诊断、诊断依据、诊疗计划、并发症、辅助检查、操作记录等。知识库的完善和智能化还处在进一步研究阶段。现阶段我们通过“自动匹配”方便医生在书写病历时在海量的数据库中找到需要的片段：如书写病历时，光标停留在“中医辨病辩证与鉴别诊断”数据组中时，点击“知识库”按钮，则自动定位到该科或该病种的“中医鉴别诊断”节点，无须从知识库的根节点开始翻查；另外还支持输入关键词，按照标题或内容模糊查找知识库片段。

1.5 医疗信息无缝对接

我院电子病历系统与HIS、PACS、LIS等多个业务系统实现了真正的无缝对接，在一个系统界面中可以执行医嘱处理、病历书写、病历质量控制、检验检查申请、检验检查报告查询、手术预约与登记、临床路径、院感报告、传染病报告、死亡报告等功能。在书写病历时，可以直接将医嘱、检验检查结果、门诊病历等信息直接导入到病历中，方便了病历中各类信息的整合。

2 结构化电子病历的实施过程

2.1 成立工作小组

在结构化电子病历实施前，我院成立了信息化工作小组：①由分管医务的院领导、各职能科室主任组成临床指导评价小组，对院内电子病历的开发、实施进行指导；②由临床科室主任组成科室管理小组，牵头电子病历的日常管理，对电子病历实行过程出现的问题提出建议及解决方案；③由各临床科室具有高年资住院医师、网络技术人员和医务部门主要负责人员组成临床实施小组，负责电子病历的具体实施，并向管理小组和指导小组汇报进度和问题。

2.2 做好宣教，制定计划

首先由医务科牵头，在全院进行宣教，使全院上下对实施结构化病历的重大意义达成共识；进行多次协调会，解答一线医生存在的疑虑，分析可预见的问题；制定计划，明确各科室确定结构化模板的时间、试用时间、强制使用时间（禁止拷贝外部文本，只可引用经过医务科审核的结构化模板）。

2.3 具体实施

在软件公司提供的结构化模板基础上，由医务科和信息科配合进行修改和完善，完成结构化、规范化的全院病历模板，作为各临床科室编写专科模板的基础和参照。

遵循先易后难的原则，从病种较少的临床科室（以外科为主）开始实施结构化电子病历。每个临床科室都由一个信息化工作小组成员负责模板编写，即高年资住院医师。医务科和信息科也有专人负责督促、配合住院医师，在编写过程中及时答疑解惑，积极记录、解决或上报出现的问题。

在病种复杂多变的科室，需要召开讨论会，由科主任主持，负责模板的医生和信息科人员现场讲解，综合科室众多医生的意见和建议，确定结构化模板，避免在使用后因为意见不统一而反复修改。

3 电子病历的交叉匿名质控机制

我院通过电子病历结构化模板的精确设置和推广使用，大大减少了病历书写过程中产生的低级错误。但当病历中的医学内涵存在错误时，以目前的技术只能进行有限的自动识别，多数内涵错误还必须通过质控科的人工干预，进行质量控制。我院电子病历的质量控制功能通过事前提醒、事中监督、事后考核的方式对病历进行内容监控、时限监控、流程监控。本文不就一般功能进行探讨，重点阐述我院特有的“交叉匿名质控”机制。

一般的电子病历质控功能虽然弥补了传统手工质控效率低、标准不一、时效性差、抽检率低等不足，但仍存在一些问题：①质控科人员有限，对医学内涵的质控不可能覆盖所有病历。②质控科人员对某些专科领域不够熟悉，对医学内涵的质控有时不够专业。③为解决前两个问题，需要科室质控员对本科室的病历进行质控。而科室质控员往往因为人情而不能很严格地要求本科室的同事整改病历，致使一般电子病历的科室质控流于形式。

为解决这些问题，我院确定了相应的管理制度，并实现了电子病历的“交叉匿名质控”机制：①质控科从临床科室抽调一部分医生，委任质控员职责，每人分配一个质控员ID，委任期满则抽调另外一批医生作为质控员，质控员ID再分配给新委任的质控员。②各质控员不质控本科室病历，而是质控其他相似科室的病历，如内科质控员负责内科病历，外科质控员负责外科病历。③质控科分配质控任务给质控员，质控员按时按量完成任务并提交质控科。

“交叉匿名质控”充分发挥了科室质控员的作用，极大减轻了质控科的工作压力。它避免了质控员对病历进行质控时的人情分，因为书写病历的住院医生无法知道是其他科室的哪位医生对其病历进行了质控。质控员对相近科室病历的了解，也使得质控更加专业。该机制可以有效地追溯问责，系统记录每份病历的住院医师、交叉质控医师。当病历出现问题时，两级医师和质控科都必须负责。

4 结语

在全院上下、各相关科室的共同努力下，我们循序渐进，经过半年的时间，完成了全院电子病历的结构化，并完善了“交叉匿名质控”机制。一线医生在认真书写病历的情况下，效率并没有比自由文本输入更低，医生们对结构化病历的态度也从最初带有抵触情绪转变为比较满意。从医务科、质控科的反馈情况来看，可以确定全院的病历质量得到了明显的提高。

[1]卫生部. 电子病历系统功能规范(试行)[Z]. 2010.

[2] 什么是结构化电子病历[EB/OL]. http://wenku.baidu.com/view/a66782c458f5f61fb7366695.html

[3]沈亚斌, 舒忠梅. 基于框架和产生式表示法的病历知识库研究[J]. 南方医科大学学报, 2006, 26(10): 1467-1470.