统筹管理和早期康复对脑卒中患者康复的影响

刘 露 邓秋兰 黄雪玉

刘露:女，大专，主管护师，护理部主任

2008年我国脑血管病跃升为国人死因的首位，每年新发脑卒中超过200 万人［1］，而且有逐年上升的趋势。脑卒中患者当中，生活不能自理者达43.2%，其致残率为70%～80%［2］。严重影响了患者的日常生活活动，使生活质量明显下降，加重了家庭及社会的负担。为了降低致残率，提高患者生活质量，不少学者在脑卒中患者早期康复及出院后由社区进行干预并取得一定的疗效。而统筹管理康复报道较少。本研究将32 例脑卒中患者的康复从入院管理到出院，并延伸到家庭，进行统筹管理，取得满意疗效，现将方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年6月～2012年4月在我院内科住院的脑卒中患者64 例。全部病倒均符合以下标准:(1)首次发病。(2)经头颅CT 检查证实。(3)生命体征平稳。(4)无严重的意识障碍和智力障碍，无完全性失语。(5)能配合康复治疗。康复介入的时间为发病后2 周之内。住院22～57 d，平均(25.83 ±16.42)d。将其随机分为康复组和对照组各32 例，康复组男23 例，女9 例。平均年龄(65.62 ±7.87)岁。其中脑梗死22 例，脑出血10 例。病程(4.56 ±4.08)d ;对照组男22 例，女10 例。平均年龄(65.85 ±7.72)岁。脑梗死21 例，脑出血11 例。病程(4.52 ±3.98)d。两组患者性别、年龄、病种、病程比较无统计学差异，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组患者仅常规治疗及在住院期间在康复师的指导下进行康复训练，而出院后则是进行自我锻炼。于干预后1 个月、3 个月、6 个月定时回院进行康复评定。康复组患者在常规治疗(包括针灸、药物)的同时同步进行从入院到出院的康复管理。脑梗死于发病后3 d 开始，脑出血在发病后1 周进行。急性脑水肿期，在床边康复，以体位摆放、床上体位转移、关节被动活动为主，脑水肿减轻后，在康复室进行。以主动运动为主。采用Bobath 技术、按摩、配合心理治疗、言语治疗及医疗体操，指导家属配合，严格执行一对一的训练。每次治疗1 h，每日1 次，每星期治疗6 d，连续训练6周。出院后以康复体操及日常生活活动内容为主，康复体操在患者出院前2 d 打印好，并教会患者或家属，不同患者根据病情制定不同的体操。康复组患者出院后3 周内每周返院1次，3 周～3 个月每2 周返院1 次，3 个月后每月返院1 次，直至6 个月，少数患者不能返院则进行家庭访视，在家庭访视时进行康复指导和测评。每次返院时进行康复评定、康复训练，制定下一步的康复计划及预防复发措施。

1.3 评定方法 由1 名固定的康复师对两组患者进行评定。

1.3.1 评价时间 患者日常生活活动能力在入组时、干预1个月、干预3 个月、干预6 个月时评价;患者及家属满意度在干预3 个月时评价。

1.3.2 评价指标 (1)日常生活活动能力(ADL)用改良Barthel 指数(MBI)评分［3］，MBI 量表包括10 个项目，8 项为自我照顾活动:修饰(洗脸、梳头、刷牙、刮脸)、洗澡、进食、如厕(包括拭净、穿裤、冲水)、穿衣(包括系鞋带)、大便控制、小便控制、床椅转移;2 项为行动相关活动(平地行走或以轮椅行进50 m、上下楼梯)。量表总分为100 分，得分越高，独立性越好，依赖性就越小。(2)患者及家属对护士的满意度评价。采用自制调查表评分，调查内容包括护士的工作能力(操作技术熟练、工作有序安排、康复示教水平)、服务热情主动(主动巡视、及时回应信号灯、生活照料)、健康教育(康复指导、做康复前告知、传授康复知识、指导采纳良好的生活方式)3 个维度10 个条目，按Likert 5 级评分法评分，5 分为非常满意，4 分为比较满意，3 分为既不是满意，也不是不满意，2分为不太满意，1 分为非常不满意。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计学软件，两组患者ADL 评分比较采用重复测量资料的方差分析，患者及家属对护士的满意度比较采用两独立样本t 检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组脑卒中患者ADL(MBI)评分比较(表1)

表1 两组患者在治疗前、后不同时段ADL(MBI)评分比较(分，)

表1 两组患者在治疗前、后不同时段ADL(MBI)评分比较(分，)

注:两组患者在治疗前、后不同时段分值比较，组间、不同时间点均有统计学差异，P＜0.05

组别 例数 入组时 1 个月 3 个月 6个月对照组 32 30.27±9.73 44.58±11.65 48.87±12.53 51.18±10.66康复组 32 30.49±9.87 50.76±11.83 59.67±12.75 64.89±11.04

2.2 两组脑卒中患者及家属对护士的满意度比较(表2)

表2 两组患者及家属统筹管理3 个月时对护士的满意度比较(分，)

表2 两组患者及家属统筹管理3 个月时对护士的满意度比较(分，)

组别 例数 护士的工作能力 服务热情主动 健康教育对照组32 19.56 ±1.39 16.96 ±1.05 22.48 ±0.97康复组 32 23.86 ±1.11 21.65 ±0.96 27.59 ±0.81 t 值13.6745 18.6480 22.8741 P 值＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨 论

统筹管理是基于人文关怀理论和整体护理理论而形成的一种管理模式，统筹管理是为了满足脑卒中患者出院后的持续性护理需求而延伸出来的，它能够使康复护理不再局限于住院期间，而是延伸到脑卒中患者出院后的家庭康复护理中。由表1 可见，两组患者在康复干预前ADL 评分无统计学差异，经康复干预后，康复组患者ADL 评分在干预1 个月时高于对照组，凸显了统筹管理和早期康复的重要性。干预3 个月、6 个月仍有这种差异。这说明康复并无疗程可言，是终身的过程，应持之以恒。脑卒中的康复是一项漫长、复杂而艰巨的工程，而患者的心理状态影响着康复过程的始终。在统筹管理和早期康复过程中，两组患者均有不同程度的心理障碍，表现为忧郁、焦虑、依赖、懒惰情绪，也有一部分患者及家属表现为康复意识淡薄或对康复效果操之过急，他们过度地依赖药物作用，认为不需要康复。针对这些患者及家属，经我们进行心理疏导后，充分取得了患者及家属的信任，均能配合康复训练。康复的最终结果不仅取决于脑卒中的严重程度，还受患者的康复意识、主观努力程度、家庭经济条件、对现实的接受程度等诸多因素的影响和制约。如何面对这些问题，是康复工作者不可忽视的重要问题。康复组根据患者不同阶段的心理给予疏导、支持和鼓励，使他们保持良好的情绪接受康复治疗，这对康复治疗的效果起着重要的作用。

本研究表明，统筹管理和早期康复能有效提高脑卒中患者对护士的满意度，统筹管理和早期康复要求护士不仅仅具有基础护理能力、康复护理能力，而且还必需掌握丰富的人文知识、人际沟通技巧、康复训练知识、评价指标、心理学、健康教育知识和方法等多元化的知识和技能，护士只有掌握这些知识和技能，才能拓展护士角色职能，增加患者和家属对护士的信任度与满意度。脑卒中患者由于住院期间花费较多，家庭经济应对困难，有的家庭收入仅能维持生计，那种“能吃、能睡、能生存”的观念仍然存在。脑卒中患者和家属普遍存在受教育程度的参差不齐，对家庭康复工作程序了解不够，对护士的护理价值不能真正认可，尤其对护士开展的健康教育和康复训练持怀疑态度［4］。本研究表2 显示，两组患者健康教育满意度得分最高，与近年来许多医院已将健康教育工作作为衡量护理质量的一个重要指标有关。绝大多数护士均参加大专、本科的继续教育，通过学习，健康教育水平已经得到了很大的提升，克服了以往人们认为护士只会打针发药的偏见。而服务热情主动得分最低，与护士的普遍缺编、服务理念的不更新、生活护理依靠家属和护工有关，因此，对脑卒中患者这一弱势群体的护理服务尚待提高。

统筹管理和康复早期介入，使患者躯体、心理都能到较好的恢复，提高ADL。在国内，早期康复治疗脑卒中的报道较多，但对患者从入院到出院，并在出院后继续进行康复管理的报道不多。本研究确定发病后2 周为早期，对康复组32 例患者进行统筹管理、正规康复训练，使患者出院后功能仍得到巩固和进一步改善，提高生活质量，减少远期并发症，使患者得到比较满意的有效服务，有助于回归家庭和社会。本研究还强调家属或陪护人员的作用，制定的康复医疗体操可使患者在家中自行练习，以免康复训练中断。李新萍等［5］研究报道，94.4%的脑卒中患者希望得到社区家庭康复指导，97.9%的患者希望能协助进行肢体锻炼，95.1%的患者希望医务人员定期上门服务。可见对脑卒中患者进行统筹管理直至出院后的延续护理是非常必要的。

［1］汪 莉，李新萍，张 千，等.小组模式康复护理干预对城市社区脑卒中后遗症患者的影响［J］.广西医学，2011，33(3):358-360.

［2］郑丹丹，王艳华，王淑伟.脑卒中的家庭康复护理［J］.中国实用医药，2010，5(2):230-231.

［3］闵 瑜，吴媛媛，黄 臻，等.多所院校康复专业本科实习生应用改良Barthel 指数的信度分析［J］.中国康复医学杂志，2010，25(4):374-376.

［4］陈正英，申绪湘，薛桂娥，等.西部民族地区社区护理需求及对策探讨［J］.中华护理杂志，2004，39(4):314-316.

［5］李新萍，汪 莉，张 千，等.脑卒中社区家庭康复协作网护理有效性研究［J］.护士进修杂志，2011，26(9):773-776.