MSCT、MRI对原发性胆囊癌的诊断价值

孙 莉，胡学军，刘 艳，李江红

(新疆医科大学第五附属医院，乌鲁木齐830011)

胆囊癌是胆管系统常见的恶性肿瘤之一，好发于老年女性［1，2］。随着检查方法的多样性及检查手段的不断更新，临床检出率逐渐提高，特别是早期胆囊癌。本文回顾分析了2009～2011年在我院诊治并经手术病理证实的15例胆囊癌患者的MSCT及MRI影像特点，探讨MSCT、MRI对胆囊癌的诊断价值

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组纳入胆囊癌病例15例，男6例，女9例;年龄52～71岁，平均66岁。临床表现均为右上腹不适、腰背部疼痛、黄疸、体质量减轻、纳差及食欲不振等消化道症状。查体:右上腹肿块6例，墨菲征阳性12例。

1.2 检查方法 本组所有病例均行平扫和肝脏常规三期增强扫描，检查前12 h禁食。CT扫描前饮水800～1 000 mL充盈上消化道以形成对比。采用德国西门子公司Satation16进行扫描，扫描范围自膈顶至右肾下级水平，层厚及层间距均为5 mm。平扫后经肘正中静脉快速团注300 mgI/mL欧乃派克100 mL，注射速率3 mL/s，动脉期延迟25 ～28 s、门脉期延迟60～65 s，延迟期为90～100 s。

MRI扫描采用德国西门子公司Anvota，体部矩阵相控线圈，呼吸门控。扫描范围及层厚均同CT，平扫分别扫描 TIWI、T2WI、VIBE、T2WI脂肪抑制序列及MRCP序列。平扫后肘正中静脉快速团注马根维显15 mL，注射速率3 mL/s，动脉期延迟15～20 s、门脉期延迟55 ～60 s。延迟期为90 ～100 s，多时相VIBE序列扫描。

15例病例中，术前6例行CT检查，4例行MRI检查，5例CT及MRI检查均完成。

2 结果

2.1 直接征象 ①肿块型5例:胆囊腔内不规则肿块，囊腔被部分或完全充填，CT平扫见囊腔内密度增高，呈稍低密度或等密度影，MRI平扫胆囊腔内呈稍长T1稍长T2信号，T2WI序列呈稍高信号，增强扫描两种检查方法均可见肿块呈明显渐进性不均匀强化。MRI平扫在T2WI脂肪抑制序列即可清晰显示胆囊黏膜破坏，CT增强扫描亦可显示。②腔内型3例:MSCT及MRI均可见自囊壁突向腔内的软组织肿块，宽基，相邻胆囊壁明显僵硬且呈不规则增厚，增强后软组织肿块及不规则增厚的囊壁均呈明显不均匀渐进性强化。③壁厚型7例:MSCT及MRI均可见胆囊体积缩小，胆囊壁僵硬，不规则增厚，凹凸不平，内壁不光整，囊腔不规则狭窄，增强扫描囊壁呈明显不均匀强化。

2.2 间接征象 ①胆囊结石9例:CT仅显示阳性结石7例，MRI全部显示，均为大小不等的低信号影。②肝脏直接受侵8例:表现为胆囊床边界模糊，肝胆界限消失，邻近胆囊窝的肝实质CT平时呈不规则片状低密度影，与胆囊界限不清，增强后呈明显不均匀强化，与胆囊病灶强化程度一致;MRI表现为稍长T1稍长T2信号，T2WI脂肪抑制序列呈高信号，增强后与CT强化特点一致。③肝脏转移3例:肝实质内可见散在大小不等的圆形占位性病变，CT呈低密度灶，MRI呈稍长T2信号，增强后部分病灶呈环形强化，其内可见坏死区，典型征像呈“牛眼征”。④淋巴结转移4例:腹腔内可见较多淋巴结转移，其中肝门部、腹膜后均可见肿大的淋巴结影，部分融合，增强扫描呈轻度强化。⑤胆管梗阻2例:病灶累及胆囊管及胆总管后，梗阻平面以上可见胆管扩展，MRCP可清晰直观显示梗阻平面及梗阻程度，MSCT图像重建后亦可较清晰显示。⑥腹水3例:肝脏、脾脏包膜下可见少量液体影，T2WI脂肪抑制序列显示最为清晰。

病例1:图A～D，胆囊壁明显不均匀增厚并局部形成结节状软组织肿块影，胆囊内可见多个钙化结石影，肝胆界限模糊，肝内胆管明显扩张，增强扫描呈明显不均匀强化。肝门区可见多枚肿大淋巴结影。

病例2:图E～H，胆囊底部形态失常，囊腔变小，囊壁异常增厚，胆囊床周围肝脏呈长T1长T2信号，局部与胆囊底部肿块融合。增强扫描呈渐进性强化。MRCP示左右肝管汇合处狭窄，肝总管上段呈偏心性狭窄，肝内胆管扩张。

3 讨论

胆囊癌是胆管系统的常见恶性肿瘤之一，原发性胆囊癌好发于胆囊颈部及底部［3］，发病隐匿，早期无典型症状，常与胆囊炎混淆，临床及相关影像检查均不宜鉴别。由于该病无特异性临床征象，其病隐匿，确诊多为中晚期，预后较差。病因尚不明确，一般认为与胆囊的慢性炎症、结石的机械刺激相关。

胆囊癌的分型及CT、MRI表现:肿块型:表现为胆囊腔内软组织肿块影，囊腔缩小甚至消失，增强后明显强化。腔内型:胆囊腔内可见结节状或乳头状软组织影凸向腔内，局部胆囊壁增厚，增强后病灶明显强化。腔内结节直径1 cm时高度怀疑胆囊癌，病灶直径越大，恶性的可能性越高［4，5］。壁厚型:胆囊壁明显不均匀增厚、僵硬，与周围组织界限不清，囊腔明显缩小，增强后囊壁呈明显不均匀强化。胆囊壁正常厚约1～2 mm，3.5 mm时认为异常。胆囊癌的分型实际为胆囊癌发展不同阶段的表现特点，无明显确定性分界。对胆囊癌直接征象，CT及MRI均可清晰显示，对其强化特点，也显示较清晰，无明显差异。

间接征象中以合并胆囊结石及邻近肝脏受侵最为常见。阳性结石CT可清晰显示，本组病例中2例阴性结石患者CT因其成像特点无法显示。MRI中结石均显示为低信号，9例患者均显示清晰。本组病例中合并胆囊结石9例，其中8例为多发胆囊结石。邻近肝脏受侵，表现为胆囊窝周围肝脏出现不规则低密度灶或MRI为稍长T1稍长T2信号，边界不清，T2WI序列的脂肪抑制序列对病灶显示最为清晰，为低信号肝质内的异常高信号，增强扫描呈延迟强化，与胆囊病灶强化特点一致，肝胆界限消失。肝内转移多认为是由于胆囊静脉回流所致［6］，与其他恶性肿瘤所致肝脏转移病变特点一致，表现为肝内多发大小不等的圆形低密度灶，MRI为圆形稍长T1稍长T2信号，增强后呈环形强化，典型表现呈“牛眼征”。此征象CT及MRI均显示清晰。腹腔脏器中胆囊与肝脏、胆管、胃肠道及腹膜等多脏器关系密切，有丰富的淋巴组织，以肝门区、腹膜后最为多见。合并有淋巴结转移的病例可见腹腔内较大范围的淋巴结肿大，部分融合成团块状，T2脂肪抑制序列对肿大的淋巴结显示清晰，增强后可见淋巴结呈轻度强化。胆囊癌累及胆囊管、胆总管后，引起胆总管狭窄，致梗阻平面以上胆管扩张。肿块压迫肝门部亦可引起肝内胆管扩张，呈“软藤征”，肝内胆管扩张程度与病变区胆管狭窄程度呈正比。MRCP对胆管的扩张可直观显示，对梗阻部位及梗阻程度均显影良好。

文献报道CT增强扫描对胆囊癌的诊断、临床分期及治疗方案的指定有重要价值［7］。近年来，MRI平扫+增强扫描及MRCP联合应用于胆囊癌逐渐受到关注［8］。MRI的多序列扫描可对胆囊癌的原发病灶清晰显示，MRCP能清晰直观地显示胆道梗阻征象［9］，增强扫描后胆囊癌延迟强化的特点亦可清晰显示。在间接征象的显示中，合并胆结石时MRI显示要优于CT显示。本组病例中有2例患者合并阴性结石，CT未见显示。对肝脏受侵及淋巴结转移时，T2WI脂肪抑制序列可清晰显示，组织对比较CT显示更为清晰。张海平等认为，MRI对区域淋巴结的显示优于 CT［10］。

胆囊癌主要与慢性胆囊炎、胆囊息肉、原发性肝细胞癌相鉴别。慢性胆囊炎时胆囊壁均匀增厚，内壁光整，胆囊黏膜完整，无明显中断及破坏征象。胆囊息肉结节多1 cm，边界清晰，临近囊壁无明显增厚，增强后强化程度较低。原发性肝细胞癌呈“快进快出”的强化特点，而胆囊癌为渐进性强化，临床表现中甲胎蛋白(AFP)增高及肝炎、肝硬化病史亦有助于胆囊癌与肝癌的鉴别诊断。

晚期胆囊癌的生存率较低，术后5年生存率较低，因此提高胆囊癌的早期诊断，对临床手术方案的制定及患者的预后判断至关重要。随着影像设备的不断发展，影像检查方法仍然是胆囊癌术前诊断的重要手段，尤其是MSCT及MRI检查，两者均可对胆囊癌征象较好的显示，可互为补充。但MRI检查时间较长，且需要患者配合屏气，否则无法行MRI增强扫描，对体内有金属异物等其他MRI检查禁忌证的患者也无法检查。因此，结合个体情况，合理应用MSCT及MR扫描，能较为准确的对胆囊癌进行诊断并分期，为临床手术及相关治疗提供重要的诊断依据。

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