颈动脉支架术后支架自膨胀率与斑块性质的关系

王相斌，胡志强，郭 鹏，冯文霞，宋福聪，吕 洲，李 霞

(邯郸市中心医院，河北邯郸056001)

缺血性脑血管病的常见病因是动脉粥样硬化，而颈内动脉起始段是动脉粥样硬化的好发部位，该部位重度狭窄也是缺血性脑血管病的重要危险因素。依据斑块超声影像学特征，可将颈动脉斑块分为低回声的脂质软斑块、中等回声的纤维性斑块、回声强弱不均匀的混合性斑块、强回声伴声影的钙化性斑块［2］。目前已证实，颈动脉腔内成形及支架植入术(CAS)是治疗重度颈动脉粥样硬化性狭窄的有效方法［1］，且具有创伤较小，不需全身麻醉，避免颅神经损伤等优势。本研究通过探讨CAS术后支架自膨胀率与斑块性质的关系，为CAS手术对象的选择提供帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准［3，4］:①症状性颈动脉狭窄，狭窄率＞50%，狭窄率计算方法参照北美症状性颈动脉内膜切除术试验(NASCET)的标准［3］;②非症状性颈动脉狭窄(狭窄率＞70%)，至少合并1～2个动脉粥样硬化危险因素［3］;③血自身免疫学检查无异常;④均无外伤史，除外颈动脉夹层形成;⑤病因学均考虑为动脉粥样硬化性;⑥患者或家属签署知情同意书。排除标准:①30 d内新发脑梗死;②严重的肝、肾功能不全;③造影剂过敏;④病变狭窄率＜70%;⑤合并自身免疫学指标异常，病因考虑非动脉粥样硬化性;⑥颈部外伤、放疗史;⑦患者或家属拒绝。2011年1～6月邯郸市中心医院颈动脉狭窄患者进行筛查评估，符合入组标准的患者共30例，男21例、女9例，年龄52 ～78(65.5 ±6.69)岁;临床表现主要为短暂性脑缺血发作或轻微肢体运动功能障碍，行头部CT、MRI检查发现有脑的腔隙性梗死灶或小梗死灶。颈动脉狭窄共30条，位于左侧18条、右侧12条;合并高血压病17例，糖尿病8例，脂代谢紊乱21例，高同型半胱氨酸血症12例;有吸烟史13例。

1.2 术前评估及手术方法 患者术前常规行血常规、肝肾功、血脂、凝血功能、心电图检查，经颈部血管超声、经颅多普勒、计算机断层血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)等无创性脑血管检查，行DSA明确病变狭窄率，判定具备手术指征。手术采用局部麻醉，行连续的心电、血压监测。经皮右股动脉穿刺，置入8 F动脉鞘，静脉给予普通肝素4 000 U。术中均采用Filterwire远端保护装置;术中采用预扩张，扩张球囊直径选择以远端颈内动脉直径为准，长度覆盖病变部位;支架采用自膨胀支架:Precise支架或Wallstent支架，直径选择以近端颈总动脉为准，长度充分覆盖病变。同时造影测量支架近端、支架中段、支架远端直径。结束手术后，进行神经系统评分。术后2 h待肝素自然中和后拔除股动脉鞘管，常规加压包扎;皮下注射低分子肝素钙0.4 mL，1次/12 h，抗凝治疗3 d;口服阿司匹林300 mg、硫酸氯吡格雷75 mg 1次/d，抗血小板治疗3个月，之后以阿司匹林100 mg 1次/d长期口服;阿托伐他汀钙长期口服。

1.3 板块性质判断及支架内径测量方法 选择固定的超声科专科医师，采用Acuson公司的Sequioa 512彩色超声诊断仪，浅表探头频率为6.0～10.0 MHz。患者取仰卧位，头颈尽量仰伸使颈部充分显露，头转向被检查的对侧或保持正中位。首先自颈总动脉起始处作纵向扫查，依次显示颈总动脉、分叉处、颈内动脉和颈外动脉，尽可能检查到颈动脉最高位置;然后将探头转动90°，沿血管走行做横切扫查。术前根据斑块的超声特征分为软斑块、纤维硬斑块、钙化斑块三种类型;术后3 d及 1、3、6、12个月，用高频超声测量支架近心端、中间段、远心端内径。自膨胀率=［复查时测得支架内径－术后3 d该段支架内径(基值)］/术后3 d内该段支架内径(基值)×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。数据以¯x±s表示，组间比较用配对t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CAS术后不同时期颈动脉支架内径的变化术后12个月，支架近心端自膨胀率为 3.8% ±3.4%，中间段为 11.4% ±5.8%，远心端为 11.1%±3.5%。CAS术后不同时期颈动脉支架内径的变化，见表1。

表1 CAS术后不同时期颈动脉支架内径的变化(mm，¯x ± s)

2.2 不同斑块性质患者CAS术后不同时期颈动脉支架中间内径的变化 见表2。

表2 不同斑块性质患者CAS术后不同时期颈动脉支架中间内径的变化(mm，¯x±s)

3 讨论

据国外文献［3，4］报道，症状性颈动脉重度狭窄患者年卒中发生率高达10% ～17%，而无症状颈动脉中度以上狭窄患者年卒中发生率也可达2%［5］，故颈动脉粥样硬化狭窄的早期诊断与治疗对预防缺血性卒中的发生至关重要。目前，颈动脉血管再通内膜成形术与支架比较试验(CREST)已经证实了CAS是和颈动脉内膜剥脱术同样有效的治疗方式，并在试验中明确了颈动脉支架成形术中使用脑保护装置及自膨胀支架的必要性。

自膨胀支架在植入后仍有持续径向扩张的力量，即支架在体内有持续性的血管内重塑作用。Piamsomboon等［6］曾对不同的支架—动脉(颈内动脉)比例的人群进行研究，发现那些支架—动脉比例高的人群晚期腔径丢失率显著低于比例低的人群，也就是说选择相对直径大的支架植入后。由于支架的自膨胀持续对动脉壁产生向外的辐射状压力.可能更有益于支架的持续膨胀。但是对于支架在不同时间的膨胀率研究相对缺乏。本研究显示，在支架植入后3 d～1个月时，支架内径持续增大，其中支架中段内径增加明显;但在术后3个月时，支架内径的扩张较1个月时没有统计学意义，在6个月及12个月时支架各段内径均无明显变化，表现为较为稳定的状态。

同时，术前颈内动脉斑块性质对支架自膨胀率的影响也极为重要。从本组结果看出，支架中间段的自膨胀程度与术前斑块的性质密切相关:软斑块组自膨胀程度最大，纤维硬斑块组次之，钙化斑组自膨胀程度相对较差。术前颈动脉狭窄为软斑块及纤维斑块的CAS术后支架自膨胀程度较大，因此术中可以不必追求影像学的完美而采用更大的球囊，以免造成严重的血流动力学损害［7，8］。而对于钙化斑块，多数学者［9］主张尽量预扩张，但该类病变预扩张时血流动力学损害重［10］，且术后支架自膨胀率低，因此，尽量考虑行颈动脉内膜剥脱术。

总之，针对不同病变选择不同的治疗方法并选择合适的支架是成功治疗的关键，也是CAS的进一步研究内容之一。但本研究同样发现，术后1年支架自膨胀率最大仅为17.2%，因此不可过高估计支架的自膨胀作用而降低对手术技术的重视。

［1］Thomas G，Brott MD，Robert W，et al.Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis［J］.NEJM，2010，363(2):111-123.

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［3］North American symptomatic carotid EndarteIectomy Trial Collacorators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis［J］.N Eng J Med，1991，325(7):445-453.

［4］Europen Carotid Surgery Trialists Collaborative Group.MRC Europen Carotid Surgery Trial interim results for symptomatic patients with severe(70-99%)or with mild(O-29%)carotid stenosis［J］.Lancet，1991，337(8752):1235-1243.

［5］Norris JW，Zhu CZ，Bornstein NM，et al.Vascular risks of asymptomatic carotid stenosis［J］.Stroke，1991，22(12):1485-1490.

［6］Piamsomboon C，Roubin GS，Liu MW，et al.Relationship between oversizing of self-expanding stents and late luminal loss index in carotid stenting ［J］.Cather Cardiovase Diagn，1998，45(2):139-143.

［7］Lal BK，Kaperonis EA，Cuadra S，et al.Patterns of instent restenosis after carotid artery stenting:classification and implications for long-term outcome［J］.J Vasc Surg，2007，46(5):833-838.

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［10］缪中荣，黄胜平.缺血性脑血管病介入治疗技术与临床应用［M］.北京:人民卫生出版社，2011:35-37.