儿童医院获得性肺炎的病原学构成及临床特征分析

王少革 王艳婷

1.灵宝市妇幼保健院儿科，河南三门峡 472500；2.灵宝市第二人民医院儿科，河南三门峡 472500

医院获得性肺炎（hospitalacquired pneumonia，HAP）是指在入院时不存在，也不处于潜伏期，入院48 h后发生的肺炎。HAP已成为国内最常见的医院获得性感染，其中儿童HAP发病率最高、病情最重。HAP可使患儿原有病情加重，增加住院时间和费用。明确病因和针对病因治疗是提高儿童HAP疗效的关键，但HAP病原微生物复杂、多变，具有较高耐药性，增加临床诊治的难度。近年来，儿童HAP病原学特征成为研究热点，但目前仍有争议。有关儿童HAP临床特征已有很多文献，但儿童HAP流行特征资料有限。

本研究通过回顾性分析298例HAP患儿的临床资料，来探讨其病原学构成及临床特征。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2008年12月—2012年06月该院诊治的298例HAP患儿的临床资料，男172例，女126例；年龄6 d～14岁，平均（16.5±21.4）月；其中早发HAP 48例，晚发HAP 255例；发现呼吸机相关性肺炎30例。HAP诊断参照中华儿科杂志编辑委员会和中华医学会儿科分会呼吸学组联合急救学组、免疫学组制定的《儿童医院获得性肺炎管理方案》（2010版）[2]。

1.2 方法

1.2.1 病原学诊断 详细询问病史，全面体格检查，相应的实验室检查和辅助检查。小于3岁婴幼儿晨起喂奶前由医护人员用连接1次性无菌吸痰管低压吸引器经鼻咽部负压吸取痰标本，置消毒试管内；学龄前期和学龄期患儿晨起漱口后用力咳出深部痰液，置于无菌试管中；气管插管或切开患儿用无菌吸痰管吸出痰液置于无菌试管中。所有标本均需检验为合格痰液后方可进行痰培养和药敏试验，不合格需再去留取痰标本，直到检查合格为止。合格痰液留取1 h内进行分离及药敏试验。采用VITEK32全自动微生物分析仪（法国生物梅里埃公司）进行菌种鉴定；根据美国临床和实验室标准协会（CLSI）颁布的参考标准，采用K-B法进行药敏试验；采用真菌培养法检测真菌；采用双纸片协同法进行超广谱B-内酰胺酶（ESBLs）检测；支原体IgM抗体检测使用双抗体夹心ELISA法；痰液中呼吸道病毒抗原检测应用直接荧光免疫法。

1.2.2 参数的记录和分析 利用设计的调查表记录患儿年龄、性别、发病时间、发病季节、临床症状、原发疾病、科室分布、病原菌分布、药敏试验结果及预后。分析HAP相关参数的特征性。

1.3 统计学处理

应用SPSS 13.0进行统计学分析，数据以（±s）表示。数值变量采用两随机样本t检验，分类变量采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 儿童HAP临床特征分析

①同期住院患儿22074例，HAP发病率为1.35%（298/22074）。②患儿男女比为1.37：1。③年龄分布：婴儿（＜1岁）187例（62.8%）、幼儿（1～3岁）51例（17.1%）、学龄前儿童（3～7岁）33例（11.1%）、学龄期儿童（7～14岁）27例（9.0%）。④发病时间：患儿于入院后2～76 d发病，中位数位8 d；早发HAP 48例（16.1%0，晚发HAP 250例（83.9%）。⑤发病季节：冬春季发病者196例（65.8%），夏秋季发病者102例（34.2%）。⑥原发疾病：先天性心脏病52例、巨细胞病毒肝炎42例、血液病34例、早产和低体重儿30例、肾病综合征26例、神经系统疾病22例、腹泻病20例、原发单纯肺部疾病17例、尿路感染15例、外科疾病13例、营养不良10例、心肌炎8例、其它9例。⑦科室分布：HAP发病率已ICU最高，其次为感染科、血液科和消化科。⑧预后：246例（82.6%）患儿治愈出院、32例（10.7%）患儿好转、5例（1.7%）患儿因HAP加重原有疾病死亡，15例（5.0%）患儿因基础疾病危重放弃治疗。

2.2 儿童HAP病原学构成

298例HAP患儿中，268例进行痰液病原学检测，送检率为89.9%。病原体培养阳性212例（79.1%），正常菌群者56例（20.9%）；其中单一感染167例（78.8%），混合感染45例（21.2%）。

病原体培养阳性患儿共检出病原体246株。①其中兰阴性菌152株（61.8%），主要为肺炎克雷伯菌32株、大肠埃希菌27株、铜绿假单胞菌24株、鲍曼不动杆菌19株、嗜麦芽假单胞菌17株、液化沙雷氏菌10株、阴沟肠杆菌8株、其它肠杆菌7株、流感嗜血杆菌2株和其它G-菌6株。②革兰阳性菌58株（23.6%），主要为肺炎链球菌23株、表皮葡萄球菌14株、金黄色葡萄球菌11株、肠球菌6株和其它G+球菌4株。③呼吸道病毒20株（8.1%）。④真菌16株（6.5%）。

药敏试验：肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产ESBLs率分别为92.6%和83.9%，对四代头孢菌素的耐药率高于85%，而对亚胺培南、左氧氟沙星、环丙沙星和头孢哌酮/舒巴坦较为敏感。铜绿假单胞菌对左氧氟沙星和环丙沙星耐药率较高，而鲍曼不动杆菌对左氧氟沙星和环丙沙星敏感。革兰阳性菌均对万古霉素、左氧氟沙星和环丙沙星敏感。

3 讨论

HAP是国内最常见的医院获得性感染，发病率为1.3%～3.4%，占医院感染的29.5%～45.2%。何礼贤等报道称，儿童HAP发病率1.33%，其中以ICU最高达9.21%。本研究显示，儿童HAP发病率为1.35%，与上述研究结果相似，提示儿童HAP已成为医院内感染的重要组成部分。

儿童HAP具有自身临床特征性。范绍等对436例儿童HAP临床资料研究显示，男女比例为1.58: 1，婴儿占65.8%、幼儿为17.9%，冬春季发病率（10.2%）明显高于夏秋季（5.5%）。本研究发现，男女比为1.37：1，婴儿62.8%、幼儿17.1%，中位发病时间8 d；早发HAP 16.1%、晚发HAP 83.9%，冬春季发病65.8%、夏秋季发病34.2%，82.6%治愈出院、10.7%好转、1.7%因HAP加重原有疾病死亡、5.0%因基础疾病危重放弃治疗。提示儿童HAP具有性别、年龄、发病季节、发病时间等临床特征性，多数患儿疗效满意。

基础疾病是儿童HAP的高危因素。王平等报道称，HAP患儿原发病以巨细胞病毒肝炎、先天性心脏病、恶性肿瘤、粒细胞减少或缺乏、早产和低体重儿多见，ICU、感染科、血液科和消化科住院的患儿发病率较高。本研究发现，HAP患儿主要的原发疾病为：先天性心脏病、巨细胞病毒肝炎、血液病、早产和低体重儿，高发病的科室为ICU、感染科、血液科和消化科；与上述研究结果相似，说明上述基础疾病患儿为HAP发病的重点人群。

目前，有关儿童HAP病原学构成仍有争议。王波等研究显示，儿童HAP病原菌中革兰阴性菌占67.5%，主要为肺炎克雷伯菌和嗜麦芽假单胞菌；革兰阳性菌13.0%，主要为肺炎链球菌和表皮葡萄球菌；肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产ESBLs率分别为94.8%和85.7%，对四代头孢菌素的耐药率高于80%。本研究发现，病原体中革兰阴性菌61.8%，主要为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌，其产ESBLs率很高，对四代头孢菌素的耐药率高于85%，而对亚胺培南、左氧氟沙星、环丙沙星和头孢哌酮/舒巴坦较为敏感。铜绿假单胞菌对左氧氟沙星和环丙沙星耐药率较高，而鲍曼不动杆菌对左氧氟沙星和环丙沙星敏感；革兰阳性菌23.6%，主要为肺炎链球菌，均对万古霉素、左氧氟沙星和环丙沙星敏感；呼吸道病毒8.1%，真菌6.5%。与王波等研究结果相似，说明儿童HAP病原体中革兰阴性菌占首位，药敏试验可提高抗生素治疗的疗效。

综上所述，儿童HAP具有自身临床特征性，革兰阴性菌是其主要的病原体，早发HAP和晚发HAP的病原体构成不同。

[1] 中华医学会儿科学分会呼吸学组联合急救学组、免疫学组.儿童医院获得性肺炎管理方案（2010版）[J].中华儿科杂志，2011，49（2）：106-111.

[2] 何礼贤.医院获得性肺炎的发病机制及防治[J].中华全科医师杂志，2006，5（10）：587-589.