肾动脉阻断开放手术治疗复杂肾结石的疗效

杨 淼

云南省大理州宾川县中医院外科，云南 大理 671600

尿流不畅是结石形成和多发的重要因素之一，复杂肾结石形成的原因是肾内型肾盂扁平狭窄使得结石不容易排出致使梗阻引发肾内形成积水，又因为积水并不严重，肾绞痛的症状较轻，而不容易得到患者的充分重视，使得病情延误、病程延长。致使结石增长成为了鹿角状或是多发性的。而尿流不畅又常易引起持续性的尿路感染。

由于肾后段动脉与肾前支肾段动脉供血区之间互不吻合，其交接区相当于肾外侧凸起缘的后面，因此在肾内存在巨大结石且无法取石者，以前临床上多采用放射状或外侧切口，以减少血管损伤，但是这会带有一定的盲目性。采用缝合压迫性止血时会使肾组织因为缺血而产生肾组织坏死或者是实质性萎缩。以上两种仍然有出血风险，而采用了在低温条件下肾动脉阻断开放手术治疗复杂肾结石，有2支以上肾动脉时能够清晰的显示出血管分布区域既可以减少血管损伤程度、又能有效保留尽可能多的肾组织同时对漏斗部狭窄进行修复,有效防止感染以及结石复发。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选2005年5月—2012年3月就诊的患有复杂肾结石的患者。采用低温下肾动脉阻断开放手术对其中符合要求的146例进行治疗。其中男性61例、女性85例，年龄18～56岁平均年龄45岁。手术前经过B超、KUB、IVU以及CT等医学影像学方法检查，诊断出复杂肾结石146例其中左肾结石72例，右肾结石69例，双肾结石5例，记录其取石情况、阻断时间、术中出血量、术后恢复情况和不良反应。

1.2 方法

患者在全麻或硬膜外麻醉之后取侧卧位，经腰部第11肋间隙或者是经腰部第12肋骨下缘切口，暴露肾周筋膜，游离出肾脏，使肾动脉在肾蒂的搏动处分离出来。本此研究中有21例有2根以上肾动脉的患者。在剥离后5min内对无明显积水的患者静脉注射2 g肌苷后，用橡皮筋及血管夹快速阻断肾动脉，在肾脏周围用4～10℃的冰盐水浸泡5min进行降温。在完全阻断肾动脉后，肾脏会由粉红色逐渐变为苍白色，且实质变软。在中重度积水肾脏背侧可触及结石，用针头刺入至结石明确位置，在肾脏的外侧凸起缘切开肾实质，取出结石。如单一切口取石困难，可采用多切口取石。对于切口的部位、方向，要避开血管主干。结石取净后，先缝合出血点及肾盏、肾盂，肾实质切口用2-0肠线褥式缝合肾包膜、肾实质、肾盂或者肾盏作一层缝合，缝合完毕，使用肾周脂肪垫在切口处，逐一进行缝合打结，小切口切开肾盂，放开橡皮筋及血管夹，观察无出血后放置输尿管支架，缝合肾盂。

2 结果

146例患者均顺利完成肾实质切开取石手术，其中左肾结石72例，右肾结石69例，双肾结石5例（先选择梗阻严重功能弱的一侧手术），鹿角形结石66例，最大为6.5cm×6.0cm×3.5cm；肾盂、肾盏内多发性结石74例，其中最多的l例上百粒结石伴肾盂、肾盏内泥沙样结石无法计数。而并发肾内型肾盂56例、肾萎缩20例、漏斗部狭窄者23例，中度及以上肾积水者18例，肾周围肾炎13例，患尿路感染者8例。肾动脉阻断时间为15～40min，平均25min。出血量80～260mL，平均160mL。术后出现血尿的时间为1～6 d，平均为3 d。经过术后3个月的随访其中134例一次完全取净结石，其余12例有1～5粒不均等的小结石残留，经IVU、GFR证实，肾脏恢复血供后，均未见严重出血，患肾功能较术前均有明显的改善。

3 讨论

有研究表明人的肾脏在常温下阻断血流时肾功能受损程度与恢复时间的关系为：缺血30min以内，术后各项监侧指标，患者的血清肌配水平、血压水平均未有明显波动，且泌尿系统超声无异常改变，整体功能影响小；而在缺血60～120min，肾功能受损程度可到达70%～100%，长时间修养治疗也仅部分功能能够恢复；而缺血在180min，肾功能将遭受不可逆性完全损害。在肾脏缺血情况下，采用了在低温条件下阻断肾动脉将肾脏降温至10～20℃时，肾实质需氧量将明显减少，抑制分解代谢，可以实现缺血时间长达3 h，而不会出现永久性功能损伤。在复杂肾结石取石术中，手术情况复杂手术时间会较长。增加肾脏对缺血的耐受时间，可以有效降低因操作慌乱所致的意外损伤、取石不净等情况。在肾动脉被阻断后，肾脏将长时间处于无血状态，肾实质将会变软使得体积缩小，手术野清晰，便于操作，此种方法有利于触摸到结石，是有效提高净石率的重要原因之一。此次研究表明通常采用阻断肾动脉治疗肾结石残留结石量不足2%。对无积水患者静脉注射肌苷后，可以在肾血流恢复后可迅速转化成为高能物质三磷酸腺苷，有效提供细胞能量，用以减轻肾脏损害程度，使得术后肾功能迅速恢复。

随着体外冲击波碎石或者是腔内泌尿外科碎石的发展90%的肾结石已经不用再手术了。可是对于复杂性肾结石仍然需要进行开放手术治疗。在实际临床操作中对于复杂性肾结石手术治疗，在其术中、术后出血以及肾功能的损害、残石率、并发症都成为了困扰着医学界的难题。探究新的手术方式尽量减少肾脏损伤已然成为临床研究的重点。此次研究表明低温条件下采用肾动脉阻断开放手术治疗复杂肾结石具有出血量少、肾功能损害小、结石取净率高等优点。

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