58例新生儿窒息的复苏及护理

于翠香

淄博市第八人民医院，山东淄博 255026

新生儿窒息是指胎儿在宫内或娩出过程中多种因素所致的呼吸功能不全和气体交换障碍。在娩出后1 min仅有心跳而无自主呼吸。凡影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的各种造成血氧浓度降低的因素均可引起窒息，且全身各系统均可受累，是新生儿死亡和致残的主要原因。新生儿窒息的死亡率受窒息程度及复苏技术条件因素影响，死亡率3.0%～16.0%[1]。及时、快速、有效的对窒息新生儿进行复苏和复苏后的精心护理是保证患儿成活的关键。该院新生儿科采用国际公认的ABCDE复苏方案，有效提高了新生儿窒息复苏的成功率。

1 资料与方法

1.1 诊断标准以APgar

评分法在新生儿出生后行1、5、10 min评分。8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。58例中轻度窒息46例。重度窒息16例。

1.2 一般资料

2009年12月—2012年12月该院新生儿科收治58例新生儿窒息患儿，其中男32例，女26例。胎龄＜37周8例，38～41周47例，＞ 42周3例；体重＜2500 g 8例。2500～ 4000 g 46例，＞4000 g 4例。胎吸助产49例，剖宫产9例。

1.3 病因58例窒息患儿窒息原因

①孕母因素 6例，如糖尿病、心脏病、妊高症、先兆子痫；②胎盘因3例、胎盘早期剥离、前置胎盘、胎盘老化；③脐带因素33例，脱垂、打结、受压、过短、绕颈；④胎儿因素8例，宫内发育迟缓、早产、巨大儿；⑤产程异常5例，急产、胎位异常；⑥羊水因素3例过多、过少。

1.4 复苏方法

我科采取国际公认的 ABCDE[2]复苏方案。

1.4.1 清理呼吸道 当产妇破膜时，一旦发现羊水有胎粪污染，应在新生儿娩出前即开始吸引，当新生儿头刚娩出，应立即吸引新生儿的口腔、咽喉及后鼻腔的分泌物，待胎儿娩出后取15°头低足高位，采用一次性吸痰管或低压吸引器吸引。先吸口腔、后吸咽及鼻腔粘液，力争在呼吸建立前（1 min内）把羊水、粘液、胎粪全部吸出，同时擦干患儿身上的羊水和粘液。保暖，然后行apgar评分，保持呼吸道通畅，这是新生儿娩出复苏后的第一步，必须在1 min内完成。

1.4.2 建立呼吸 在吸净气道羊水、粘液、胎粪后，立即行触觉刺激，使新生儿啼哭，尽快建立呼吸。如无自主呼吸应将婴儿双足提起倒立，拍打足底和摩擦患儿背部促使患儿啼哭，诱发呼吸。凡新生儿经过清理呼吸道及触觉刺激等初始复苏处理后仍无自主呼吸，应考虑分泌物误吸或粘稠而堵塞呼吸道，应立即采用喉镜进行下气管插管清除呼吸道分泌物，以建立和改善呼吸。气管插管正压通气给氧，氧气浓度100%。通气频率为30～40次／min，吸呼比1：2，压力20～30cmH2O。直到心跳恢复正常、皮肤转红、呼吸规律40～60次/min即可拔管。每次插管不宜超过20 s。气管插管所需导管大小及深度根据不同体重选用。早产儿导管内经为2.5 mm，插入长度为8 cm。足月儿导管内经为3.0 mm，插入长度为9 cm。吸痰管选用，刺激性小，直径为1 mm的细管[3]，每次吸引不超过15 s，负压不宜过大，一般为0.01～0.03mPa以防损伤气道粘膜。

1.4.3 氧气吸入 在呼吸道通常的条件下，轻度窒息患儿直接给予鼻导管或面罩吸氧，重度窒息患儿拔管后立即给予吸氧，氧气流量鼻导管法0.5 L/min，面罩法5 L/min。根据病情调节氧浓度，氧浓度40%～50%为宜。防止持续吸入高浓度氧而发生氧中毒。

l.4.4 建立正常循环 重度窒息伴有心率低下或停搏时，不能维持生命所需的最低循环血量，应立即采取胸外心脏按压，胸部按压必须与正压呼吸同时进行，频率为100～120次/min，每按压3次，正压通气1次，以保证循环血进行氧合及排出二氧化碳 ，改善通气、换气功能，增加组织供氧。按压可采用双拇指法：操作者双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其他手指围绕胸廓托在后背。按压深度为1.5～2 cm，用力不可过猛，防止骨折。按压有效可摸到颈动脉和股动脉的搏动。

1.4.5 药物治疗 仅对在正压呼吸和胸外按压仍无效的少数病例，才考虑加用药物。用药指征：心率80次/min，己用100%纯氧进行正压呼吸和心脏按压30 s以上，或心率为零。立即给予1:10000肾上腺素0.1～0.3 mL/kg静注或气管内滴注。用药30 s后心率应＞100次/min，可根据病情5 min后重复给药，同时应建立良好通气，如已有自主呼吸或气管插管进行正压呼吸时，根据病情可给予5%碳酸氢钠3～5 mL／kg加等渗葡萄糖静脉滴注或直接脐静脉缓慢推注，纠正酸中毒。扩容治疗：当心率正常而脉弱，给氧后仍苍白或复苏效果不佳时，应考虑血容量不足，可给予血浆、白蛋白静脉滴注。有休克症状者可给多巴胺或多巴酚丁胺及地塞米松静脉滴注，以增强机体的抗休克能力。对其母在患儿出生前6 h内曾用过麻醉药者，可用纳洛酮0.1 g/kg静脉滴注，以改善呼吸。

1.4.6 复苏后的评价 监护评估贯穿在 ABCDE每一步骤执行的前后，根据评估患儿情况，做出决定和执行下一步操作。对于窒息严重、新生儿情况较差的患儿每分钟按上述标准再评，直到总分＞7分为止。

2 护理

2.1 复苏的护理

整个抢救过程中应注意患儿的保暖，新生儿娩出后立即置于远红外线保温床上，温度调至30～32℃，并用温热毛巾擦干患儿的头部及全身的羊水及粘液，以减少体表散热，防止热量丢失。

2.2 复苏后的观察及护理

2.2.1 保暖 患儿病情稳定后置暖箱中保暖，暖箱的温度应根据患儿的体重和出生时间调节，一般体重越轻日龄越小温度越高，使箱温在32～35℃之间。患儿体温未升至正常之前应15～30 min监测一次，体温正常后应3～4 h侧体温、箱温及湿度一次，使患儿肛温在36.5～37℃之间。病室温度在22～24℃，相对湿度在55%～65%之间，以免体温过低引起并发症。

2.2.2 保持呼吸道通畅 新生儿肺部感染的发病率极高，呼吸道的管理至关重要，应抬高患儿头肩部，并取侧卧位，防止分泌物或呕吐物吸入呼吸道再度引起窒息及吸入性肺炎。

2.2.3 加强监护 复苏后密切监测生命体征，除体温、心率、呼吸、血压外，还要严密观察神志、瞳孔、卤门张力、肌张力、抽搐、吸吮反射、皮肤颜色，血氧饱和度、出入量、哭声的强弱、有无惊厥、嗜睡以及窒息所致的各系统症状及体征，观察血、血生化、血糖等改变。

2.2.4 防治感染 严格执行无菌操作，医护人员及家属接触患儿前后应洗手，戴口罩，避免或减少亲友探望。对新生儿实行保护性隔离。有呼吸道感染者不宜接触患儿。病室定时通风换气，每日用空气消毒机消毒病室2次，每次30 min。定期做细菌培养。对疑有感染，曾行气管插管者，应用广谱抗生素。加强穿刺部位的护理，穿刺时严格消毒，拔针后按压3～5 min，防止局部淤血而发生感染。

2.2.5 防治并发症 ①缺氧缺血性脑病对临床疑似缺氧缺血性脑病要密切配合医生及时给予止惊降压处理。②新生儿颅内出血。观察有无颅内压增高表现、肌张力改变、兴奋或抑制等神经系统症状及体征。患儿绝对静卧，抬高头部。病室保持安静，一切操作做到轻、稳、准，避免搬动或刺激患儿。给予止血剂vk15mg肌肉注射。③低血糖或高血糖。窒息诱发患儿血糖异常是导致患儿死亡和致残的病理过程之一[4-5]。凡出生＜24 h血糖＜2.2 mmol/L，或出生＞24 h血糖为2.2～2.8 mmol/L，为低血糖；血糖＞7.0 mmol/L为高血糖[6]。应严格控制葡萄糖液滴速。患儿低血糖时，应给予静脉推注10%葡萄糖液，速率控制在1 mL/min。患儿高血糖时，应及时调整葡萄糖的滴速，或暂时停止输入葡萄糖，控制血糖波动幅度而避免加重脑损伤。

2.2.6 喂养 合理的喂养是提高患儿存活的关键。一般情况下，轻度窒息12～24 h、重度窒息48 h后始喂养。吸吮反射好的患儿指导产妇及早母乳喂养，吸吮反射差的患儿，应指导产妇正确的挤奶方法，挤出乳汁有护士用滴管滴入口腔试喂。如无呛咳，可每隔3 h喂一次。母乳缺乏者可喂新生儿配方奶。患儿吸吮吞咽能力差者，可采取留置鼻导管喂养。喂奶后取右侧卧位，以防止呕吐再次引起窒息。

2.2.7 加强基础护理 在常规护理基础上，注意脐部、眼睛、口腔、臀部护理。预防脐炎、鹅口疮、红臀的发生。

3 结果

按ABCDE复苏方案复苏后的患儿及复苏后的继续治疗及护理。58例窒息患儿除l例重度窒息患儿死亡，其余均抢救成功。3例合并新生儿血氧缺血性脑病或颅内出血，一例出院时四肢肌张力仍稍低下，其余患儿体格发育正常。随访57例，智力障碍2例，癫痫1例。

4 讨论

复苏是新主儿窒息的治疗关键，复苏的目的在于：①尽快清除呼吸道分泌物，建立呼吸，保证气道通畅。②供氧、保暖、减少氧的消耗；③保证足够的心输出量，恢复循环功能；④纠正酸中毒，防止低血糖。新生儿窒息的抢救成功关键的是争分夺秒、及时、准确、无误、熟练掌握每一项操作。采用国际公认的ABCDE复苏方案，其中A是根本，B是关键，评估贯穿整个复苏过程。呼吸、心率、皮肤颜色是窒息复苏的三大指标，并遵循评估→决策→措施→再评估→再决策→再措施程序。如此循环反复，直到完成复苏。

值得提及的是目前认为旧法复苏存在许多弊端，不利于提高复苏效果和改善预后，应于废除。例如：①气道未彻底吸净前刺激触觉使患儿嘀哭造成肺吸入分泌物（尤其是胎粪）造成严重后果。清理呼吸道和触觉刺激后30 s仍无自主呼吸，旧法复苏仍持续拍击，不仅无益，还延缓病情。②旧法复苏常用呼吸兴奋剂，在建立呼吸甚至清理呼吸道之前，有害无利。③旧法复苏常用高渗葡萄糖，窒息早期由于机体应激，血糖增高，此时给予高渗糖，使血液渗透压增高，可发生颅内出血。④旧法复苏常在改善通气之前用碳酸氢钠，由于通气功能尚未改善，代谢性酸中毒可能暂时减轻，但不能持久，二氧化碳难以排出，加重呼吸性酸中毒[7]。

复苏后严密观察病情、精心护理、积极治疗也是新生儿窒息复苏成功的保证。护士要有丰富的学识和经验，敏锐的观察能力、娴熟的抢救技术，能熟练地使用各种抢救仪器设备，了解各种可能导致病情变化的原因和初步处理，配合医师做好各种操作。复苏能否成功，决定抢数是否及时，动作是否迅速，技术是否熟练正确[8]。

[1] 李冬梅，徐燕玲.护理体位干预时对气管插管的影响[J].中国实用护理杂志，2004，20（6B）：42-43.

[2] 崔焱.儿科护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2006：114.

[3] 韩永新，徐秋萍，于亚丽.新生儿重度窒息的抢救及护理效果观察[J].中国使用护理杂志，2012，28（36）：41.

[4] 时玲.293例新生儿窒息相关因素的临床分析[J].中国妇幼保健，2009，24（30）：4243-4245.

[5] 程华，付慧，丁春芹.166例新生儿窒息的相关因素分析及对策[J].中国现代医学杂志，2009，19（22）：3432-3434.

[6] 童冠英，陈琳.新生儿窒息后血糖异常的临床特征分析及护理[J].中国使用护理杂志，2012，28（10）：68.

[7] 徐新献.儿科危症现代化治疗[M].四川：四川科学技术出版社，1997.

[8] 方燮韵.心肺骤停复苏后死亡原因分析和护理对策[J].使用护理杂志，1999，15（9）：19-20.