冠心病从脾胃论治研究概况

★ 吴秋霞 方显明 (1．广西中医药大学01级硕士研究生 南宁530001;．广西中医药大学 南宁530001)

冠心病，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病［1］。属中医学胸痹、心痛、真心痛等范畴。中医学认为冠心病病位在心，但心与脾胃密切相关，致病之实邪多由脾胃亏虚而来，脾胃为气血生化之源，辨证论治当注重健脾益胃。笔者复习相关文献，将近10年来从脾胃论治冠心病的研究综述如下。

1 病因病机探讨

张仲景在《金匮要略》中将胸痹的病机归结为“阳微阴弦”，近代多数医家对此认识多倾向于本虚标实:本虚责之脏气亏损，尤以心脾为主;标实则与痰浊、血瘀、气滞、寒凝相关。高氏［2］认为，冠心病的发生缘于心肝脾肾功能失调，感受寒邪，以致瘀血痰浊阻碍气机，阻塞心脉致胸痹心痛。孙氏［3］认为，冠心病基本病机特点为本虚标实，脾胃损伤为病机的关键，其根本原因在于脾胃功能失调。饮食不节、情志失调、脏腑失和可导致脾胃功能失调引起冠心病的发生。邓氏［4］认为，冠心病从脾胃论治的病因病机为气血运行失和，脾胃失调，痰瘀相关。其中心阴心阳亏损是冠心病的内因为本，痰与瘀为标，痰瘀相关是冠心病的重要病因病机及辨证分型依据。蔡氏［5］认为，“痰湿”是冠心病发生的始动因素，发病早期以“痰湿”为主，而“脾为生痰之源”，常用自拟健脾化痰方治疗冠心病。

2 发病机制

2.1 与脾胃相关的机制

脂类代谢异常与脾胃失运有关。高脂血症是冠心病独立危险因素。血脂代谢涉及整个消化系统，即中医理论中的脾胃。消化系统功能异常导致血脂代谢紊乱，血脂增高，形成动脉硬化而引发冠心病，属于中医脾胃虚弱、运化失常范畴［6］。

情志因素与冠心病发病有关。脾胃与情志活动密切相关，有研究表明，精神、心理活动异常可损伤血管内皮细胞，并促进冠状动脉粥样硬化的形成［6］。

Hp感染导致冠心病的机制可能如下:Hp可影响脂质代谢及血管内膜损伤，诱导血小板活性增强，诱发免疫反应，在局部造成粥样斑块不稳定，同时促进凝血及血栓形成，易致急性心肌梗死和不稳定型心绞痛［7］。

神经支配心胃功能。现代医学认为，迷走神经、交感神经、副交感神经都有分支联络到胃和心，从而支配心胃功能，故胃部疼痛刺激常引发心脏疾患，而心病发作常表现为咽、齿、胃等部位疼痛［8］。

2.2 与多系统相关的机制

有报道［9］，大脑皮层感受应激刺激后，发出信息到下丘脑，下丘脑产生促肾上腺皮质激素释放激素，同时激活交感神经系统、HPA轴、肾素血管紧张素－醛固酮系统，释放应激激素，后者促进动脉粥样硬化形成。

现代研究证明，“心”的功能不只是解剖学所指心脏的功能，而是对精神－神经－内分泌－免疫－靶组织这个机体最重要调控网络的整体概括，脾的本质包括现代医学消化吸收、水盐代谢、能量转化及血液、神经、内分泌、免疫、运动等多系统功能在内，是以消化系统及相关联系为主的综合性概括［4］。

3 临床治疗研究

3.1 辨证分型

辨证论治是中医学认识疾病和诊治疾病的基本原则。冠心病从脾胃论治的证型分类各地尚未统一，如王氏等［10］分为4型:宗气亏虚型，脾胃失和、心不养血型，湿邪内蕴型，胸阳不振、痰浊内蕴型。路志正分为七型:心脾两虚型，中气不足型，湿浊阻滞型，痰热壅阻型，气阴两虚型，脾肾阴虚型，脾胃虚寒型［11］。

王氏［12］认为可分为5型:脾胃虚弱、气虚不运型，气虚血少、心脾两虚型，脾阳虚衰型，脾虚湿盛型，肝脾失调、肝胃不和型。

3.2 治法运用

3．2．1 益气健脾，补血养心法 寇氏等［13］应用健脾养心汤(黄芪、党参、淮山药、当归、川芎、玉竹、茯苓、酸枣仁、丹皮、肉桂、干姜)治疗30例冠心病心绞痛患者，结果:中医证候总有效率为96．67%，心电图总有效率56．67%，硝酸甘油停减率76．19%，认为健脾养心汤有缓解心绞痛发作、改善心肌缺血作用。陈氏等［14］将120例冠心病心绞痛患者随机分为2组，治疗组60例采用归脾汤治疗，对照组60例予以复方丹参注射液，治疗期间除心绞痛发作较严重时舌下含服硝酸甘油外，停服硝酸酯类药物。结果:心绞痛及心电图总有效率治疗组高于对照组(P＜0．05)，表明补气血、益心脾之归脾汤疗效优于单纯活血祛瘀之复方丹参注射液。杨氏［15］用归脾汤化裁治疗冠心病(心脾两虚证型)65例，结果:显效5例，有效18例，好转32例，无效10例，疗效满意。

3．2．2 益气健脾，化痰通脉法 徐氏［16］遵仲景之法从调理脾胃、斡旋中州入手，擅用祛痰健脾畅脉法，以瓜蒌薤白半夏汤，或温胆汤合冠心Ⅱ号方加减治疗冠心病心绞痛每获良效。刘氏［17］将107例冠心病患者随机分为治疗组56例、对照组51例，对照组予口服阿司匹林治疗，治疗组在对照组基础上给予具有健脾化痰泄浊功效的党参、陈皮、茯苓、泽泻、半夏等治疗，2组均对症给予常规内科治疗(包括扩冠、抗凝、降压药物)，但不给予其它降脂药物治疗。2个月后评价疗效:治疗组临床疗效优于对照组，治疗组血脂各项指标较对照组均有改善(P＜0．05)。郭氏［18］采用化痰通络汤(法半夏、橘红、茯苓、枳实、丹参、党参、甘草等)治疗35例胸痹心痛患者作为观察组，对照组33例予复方丹参丸治疗，结果:观察组总有效率为97．2%，明显高于对照组的78．8%，组间差异有统计学意义(P＜0．05)。

3．2．3 益气健脾，活血化瘀法 曹氏等［19］将不稳定型心绞痛患者随机分为治疗组52例与对照组50例，均予以西医常规治疗，治疗组加用调脾通络颗粒(党参、黄芪、瓜蒌、茯苓、丹参、白术、法半夏、红花、川芎、薤白、当归、麦冬、赤芍、炙甘草)，对照组加用血府逐瘀口服液，结果:治疗组在临床疗效、心电图疗效、血脂指标及Hs－CRP改善方面优于对照组(P＜0．05)，认为以调脾化痰、活血通络立法组方的调脾通络颗粒优于传统的活血化瘀药物。刘氏［20］采用数字随机表法将64例冠心病患者分为对照组和治疗组各32例，对照组采用口服单硝酸异山梨酯片治疗，治疗组在西医常规治疗基础上加服益气健脾活血方，此方由四君子汤合桃红四物汤加减化载。结果:治疗组总有效率为90．62%，对照组总有效率为68．75%，认为益气健脾活血方可有效改善冠心病患者的临床症状和体征。张氏［21］以常规西药配合益气活血化瘀、疏肝健脾补肾中药汤剂作为治疗组治疗冠心病心绞痛61例，并与常规西药治疗的60例进行随机对照，结果:治疗组在缓解心绞痛、改善心电图、减少硝酸甘油用量、调节血脂代谢方面均明显优于对照组，且未发现明显毒副作用(P＜0．01)。

3．2．4 益气健脾，痰瘀同治法 杨氏［22］提出了以血瘀和痰浊为核心的胸痹辨证论治体系，治疗应从脾入手，以脾论治，针对气虚痰瘀的病机，创立了益气化痰、活血通络之法，取得良好的临床效果。邹氏［23］将治疗组36例采用益气化痰活血中药治疗，对照组36例服用消心痛、维生素C。结果:治疗组心绞痛症状和心电图疗效总有效率均高于对照组，2组总有效比较差异有显著性(P＜0．05)。张氏等［24］将120例劳力性心绞痛患者分为对照组和治疗组，以阳虚痰瘀型胸痹作为治疗组予蒌实化瘀汤(全瓜蒌、枳实、半夏、桂枝、党参、黄芪、桃仁、红花、川芎、丹参、蟅虫)治疗，对照组予复方丹参滴丸治疗，结果:本方能明显减少心绞痛的发作，改善临床症状。

3．2．5 和胃降浊，健脾助运法 调理脾胃法治疗胸痹是国医大师路志正的代表性学术经验，他主张调理脾胃当重升降，精心匹配升降开阖相反相承的药对以加强脾胃运化功能，如化湿时用荷梗升脾阳，藿梗降胃气;治痰时用瓜蒌滑利豁痰浊，薤白辛散开胸气，均能较快缓解胸痹症状［25］。李七一认为，冠心病若见痰湿停胃，胃气上逆，胃中浊气循经注入心脉，阻塞心气，痹阻心阳，治宜降浊和胃，临床习用保和丸合平胃散加减［26］。藿香正气散具有芳香醒脾、化湿和胃之效，张文来运用此方治疗一例食滞中阻，气机不畅，痰阻脉络，胸阳不展而致胸痹的患者，获效满意［27］。

3.3 验方治疗

临床证实，从脾胃论治治疗冠心病的验方可有效改善患者症状。朱氏等［28］采用益气健脾、通络止痛法，自拟益气活络汤治疗55例冠心病心绞痛患者，获效满意。盛氏［29］认为行气活血法治疗胸痹收效奇速，但复发率过高。宣阳通痹为治本之举，所谓脾胃乃后天之本，从中焦论治胸痹才是重中之重，故应用心胃同治法，自拟参景固本汤(红景天、红参、麦冬、五味子、太子参、炙甘草、桂枝、生龙骨 (先煎)、生牡蛎(先煎)、赤芍、黄芪、党参、茯苓、焦术、藿香、佩兰、黄连、瓜蒌、薤白)治疗200例冠心病心绞痛患者，心电图改善情况:显效122例，改善67例，基本无改变或加重者11例，临床症状总有效率98%。辜氏［30］自拟桂芪柴夏丹红汤联合西药作为治疗组，治疗阳虚痰瘀互结型冠心病心绞痛患者49例，对照组予常规西药消心痛、阿司匹林、阿西莫司等药治疗。2组治疗后，治疗组在症状疗效、心电图疗效、TC、MCP－1指标改善方面均优于对照组(P＜0．05)。

3.4 中成药治疗

从脾胃论治冠心病采用中成药的临床报道也不少。王氏等［31］采用随机数字表法分为丹萎片联合西药治疗组及西药对照组，每组33例，结果:治疗组临床总体疗效、心绞痛疗效、中医证候、客观指标改善方面均优于对照组(P＜0．05)。张氏等［32］对98例老年冠心病患者采用心康胶囊(党参、红花、瓜蒌、砂仁、毛冬青等)，观察期间停服硝酸酯类药物，结论:心康胶囊对老年冠心病患者心绞痛、早搏、高脂血症、高黏血症均有良好的治疗作用。路氏［33］对40例心绞痛患者在常规西医治疗基础上，加服具有益气活血、化痰通络功效的心通口服液(黄芪、党参、麦冬、何首乌、淫羊藿、葛根、当归、丹参、皂角刺、海藻、昆布、牡蛎、枳实)作为治疗组，结果:治疗组显效28例，有效9例，无效或加重3例，总有效率93%，优于对照组(P ＜0．05)。

4 调脾胃防冠心病

冠心病患者的预防很重要，而预防中以调理脾胃尤为关键。周氏［34］治疗胸痹擅于从心脾同病、中阳不足论治。他认为脾阳不足为本，心阳不振为标，故以调治脾胃为主法，通过温理中焦以振奋心阳。孙兰军预防冠心病发作常用的经验方为:土炒白术，酒炒白芍，木香，五灵脂，炙甘草，焦三仙。临床上具体应用时根据具体病情随证加减用药［35］。

5 结语

综上所述，冠心病从脾胃论治具有丰富的理论及实践基础，且有较高的临床价值，充分体现了中医的整体观念，即见心之疾不独治心。邓铁涛教授提出的“五脏相关学说”，也认为疾病非独一脏之病，乃与五脏失调有关，是整体平衡失调的反映。具体到心系疾病的治疗，他强调“心脾相关”、“痰瘀相关”，善于从脾论治冠心病［36］。故调理脾胃以防治冠心病不失为有效方法，充分体现了中医学“同病异治”的辨证思想。但在临床具体运用中，从脾胃论治适用于冠心病何种中医证型?其辨证分型的标准或依据是什么?它与其他治法比较有何优势?这些问题仍有待于今后深入探讨与研究。

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