从“痰瘀互结"立论治疗冠心病心绞痛研究进展

★ 郦冲 秦琬玲 (．江西中医学院00级硕士研究生 南昌330006;．江西省中医院 南昌330006)

冠心病心绞痛是指由于冠状动脉狭窄导致冠脉供血不足，引起心肌暂时缺血缺氧的临床综合征。中医学里没有冠心病心绞痛此类病名，但根据文献记载，类似症状描述很多，如“胸痹”、“心胃病”、“胸痛”、“真心痛”、“厥心痛”等。本文拟就痰瘀互结型冠心病心绞痛的病因病机以及近几年来采用痰瘀同治法辨证治疗冠心病心绞痛的研究进展作一综述。

1 中医学对痰瘀互结证病因病机的认识

水谷之精是生成血液的基本物质。《灵枢·诀气》曰:“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”津液是机体一切正常水液的总称，亦来源于饮食水谷，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”。津液有充养血脉及调节血液浓度的作用。《灵枢·邪客》曰:“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”正说明“津血同源”的理论。《灵枢·百病始生》曰:“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积成矣。”《丹溪心法》曰“痰挟瘀血，遂成窠囊。”指出痰浊与瘀血同为人体气血津液代谢失常的产物，痰来自津，瘀本于血，病理上为“痰瘀同病”［1］。

2 现代医学对痰瘀互结证病因病机的认识

2．1 痰瘀互阻证与脂质代谢、冠脉病变的关系 褚氏等［2］通过冠脉造影研究冠心病中医证型与血脂水平的关系，发现痰瘀互阻证组和气阴两虚证组血脂水平明显高于其他组，通过冠脉造影发现冠脉三支病变及中重度病变关系中最常见的为痰瘀互阻证，冠脉狭窄90%以上的常见证候为痰瘀互阻证。证明痰瘀互阻证与高脂血症的密切关系，及该证患者冠脉病变的严重程度，揭示祛瘀化痰法在临床治疗冠心病合并高脂血症患者中的重要意义。

2．2 痰瘀互阻证与血液流变学的关系 李氏等［3］对164例冠心病患者进行血液流变学指标测定，心血瘀阻型和痰浊壅塞型在全血粘度(低切)、纤维蛋白原中高于其他组，而在血浆粘度中绝对值高于其他组。认为心血瘀阻、痰浊壅塞证型相对来说处于冠心病的早期，处于以实证为主阶段，因此表现出全血粘度、纤维蛋白原、血浆粘度明显高于正常状态，以此指导临床辨证用药。

2．3 痰瘀互阻证与胰岛素抵抗的关系 刘氏［4］等研究心绞痛中医证型与胰岛素抵抗及外周血单核细胞过氧化物酶体增殖物激活受体γ信使核糖核酸表达的关系中，发现胰岛素抵抗在痰瘀互结型心绞痛中水平最高。胰岛素抵抗是产生“痰瘀痹阻”的共同土壤，国内外研究表明胰岛素抵抗在冠心病的发生发展中起重要作用［5］，这对应用化痰祛瘀法治疗该病提供了客观参考依据。

2．4 痰瘀互阻证与细胞粘附分子的关系 柏氏等［6］研究发现冠心病心脉瘀阻证及痰阻心脉证的血浆细胞粘附分子明显高于其他证组，提示该病实证存在粘附分子异常表达，可能处于慢性炎症状态。斑块内的炎症过程使粘附分子发生转移和重新合成，诱导白细胞与血管内皮细胞的粘附，造成斑块的不稳定甚至破裂及形成血栓，这对中医治疗痰瘀互阻型冠心病提供了一定抗炎依据［7］。

2．5 痰瘀互阻证与雌激素水平的关系 张氏［8］通过女性冠心病患者性激素与血脂代谢的相关性研究，显示更年期妇女雌激素与胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白呈负相关，与高密度脂蛋白呈正相关。据报道［9］雌激素能增加巨细胞集落刺激因子的表达，从而加强低密度脂蛋白清除，降低胆固醇水平，降低缺血/再灌注损伤，保存心脏功能。

3 从痰瘀论治冠心病心绞痛

3．1 痰瘀同治的理论认识 津血之间生理上的相关性，构成了痰瘀之间不可分割的内在联系，也为痰瘀同治法则的形成提供了理论依据［10］。《血证论》曰:“须知痰水之壅，由于瘀血使然。”《证因脉治》曰:“心痹之因……痰凝血滞。”曹仁伯在《继志堂医案》中则直接提出:“胸痛彻背，是名胸痹……此痛不唯痰浊，且有瘀血，交阻膈间。方用全瓜蒌、薤白、桃仁、红花。”以上一致将痰瘀互结作为胸痹心痛的病因病机，且采用了痰瘀同治之法［11］。

3．2 痰瘀同治的现代研究 痰浊和瘀血在胸痹心痛的发病中互为因果，共同推动病情进展。相关动物实验研究发现，痰瘀同治可通过降低血管阻力、抗凝、降脂、抑制变态反应性损害、减轻自由基损伤，对心脑血管损伤有保护作用［12］。此与现代医学治疗胸痹心痛的原则颇为一致，为痰瘀同治法在该病的应用提供了佐证。

4 痰瘀互结型胸痹心痛的治疗

对于痰瘀互结证冠心病心绞痛的治疗在临床上应区别轻重、病位在心、涉及肝脾肾等脏、兼顾气血阴阳的虚损，辨证论治是取得良效的重要途径，后世有不少发展，归纳如下。

4．1 补益心气、涤痰化瘀法 治疗证属气虚偏重者，表现为心悸气短，胸闷不舒或痛，易汗出，面色少华，倦怠乏力，舌质淡黯，舌苔浊腻或滑，脉沉细或兼滑。张学文自拟舒心通络汤［13］，药用黄芪、丹参、川芎、红花、水蛭、姜半夏、全瓜蒌、薤白、三七粉(冲服)、石菖蒲、远志、陈皮、茯苓、甘草。王氏［14］拟葛瓜汤以益心气、活瘀血、化痰浊，药用葛根、红花、丹参、赤芍、瓜篓、薤白、川芎、羌活、菊花、石菖蒲、郁金、厚朴、半夏。

4．2 温通心阳、理痰化瘀法 治疗证属阳虚偏重者，临床见于胸闷满痛，气短气憋，心悸加重，咳吐痰涎，头晕恶心，畏寒肢冷，舌质紫黯或有瘀斑，脉濡滑或弦滑。张氏等［15］自拟蒌实化瘀汤，药用全瓜萎、枳实、半夏、桂枝、党参、黄芪、桃仁、红花、川芎、丹参、土鳖虫。宁氏［16］自拟温阳通痹方，药用生黄芪、党参、当归、川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍、桂枝、薤白、玄胡、炙甘草。

4．3 益气养阴、化痰通络法 治疗证属气阴两虚者，临床见于胸部隐痛或刺痛，时作时止，心悸气短，口干不饮，舌紫黯或有瘀点瘀斑，脉细弱、涩或结代。生脉散合丹参饮加味［17］，药用西洋参、麦冬、五味子、丹参、檀香、砂仁、黄芪、鸡血藤、当归、白芍治疗;若汗出较甚者加浮小麦、牡蛎;睡眠欠佳者加酸枣仁、合欢皮。

4．4 清热化痰，活血通络法 因痰瘀化热，临床可出现胸闷如窒而痛，灼热感，口干或口苦不欲饮，痰多黄粘，面部烘热，舌质紫黯或见瘀斑，舌苔黄腻或伴少津，中有裂纹或苔浊腻，脉滑数。用黄连温胆汤加减［18］，药用黄连、陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、丹参、红花、郁金、甘草。

4．5 调脾护心、除痰化瘀法 治疗偏脾虚者，症见:心胸闷痛，乏力，纳呆，便溏，苔腻，脉细滑。临床分为5法［19］:健运中气法，以香砂六君子汤、桂枝汤、丹参饮合方化裁;调脾养血法，以归脾汤为主;醒脾化湿法，以三仁汤加减;健脾涤痰法，以黄连温胆汤、小陷胸汤加减;温阳理中法，以附子理中汤加桂枝、高良姜、半夏。

4．6 疏肝利胆、化痰逐瘀法 治疗肝郁痰瘀痹阻证，患者多初发心痛，年龄在40多岁，体质尚佳，常与情志不畅、精神压力过大或冠脉痉挛有关。症见:心胸或痛或胀，或痛连后背，伴胸闷，善太息，脉弦［20］，方用柴芩温胆汤加减［21］，药用柴胡、黄芩、枳实、竹茹、法夏、陈皮、茯苓、丹参、山茱萸、甘草等治疗。

4．7 补肾益气、化痰活血法 治疗肾虚痰瘀互结证者，症见心中隐痛或憋闷难以言明，自觉心慌，精神抑郁，健忘失眠，腰膝酸软，早衰等，在女性多发于绝经后，认为与绝经后雌激素水平改变有关［22］。益气药可强心、增强血管舒张功能;补肾药平衡阴阳调节激素代谢，提高激素水平［23］。在活血化痰药的基础上，偏补肾阳多选仙灵牌、补骨脂、炮附子、肉桂等;偏滋肾阴多取生地黄、玄参、女贞子、旱莲草等;补益肾气多用人参、黄芪等［24］。

5 结语

在长期的临床实践和研究中，痰瘀同治在冠心病心绞痛中的应用日趋广泛，针对冠心病本虚标实，痰瘀互阻的病机特点，通补兼施，痰瘀同治，为临床治疗提供了丰富的诊疗经验，为广大冠心病患者减轻了痛苦。

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