关节镜清理术结合中药治疗膝骨关节炎85例

谢君 黄勇

（1成都中医药大学中医骨伤科学专业2010级硕士研究生 四川成都610075；2成都中医药大学附属医院 四川成都610075）

骨性关节炎（KOA）为一种退行性病变，系由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤，关节边缘和软骨下骨反应性增生。它的治疗目标是控制疼痛、改善关节功能和生活质量，尽可能避免治疗的毒副作用。目前，骨关节炎缺乏治愈的手段。但是，针对患者设计的个体化治疗方案可以减轻疼痛、保持或改善关节活动度，减缓关节功能的受损。当内科保守治疗无效，而日常活动进行性受限时，应该考虑关节镜清理、截骨术和关节置换手术等外科治疗[1]。膝关节骨关节炎属中医学“筋骨痹”的范畴，病理基础多为肝肾亏虚，兼夹风寒湿、痰饮、瘀血等，是以膝关节局部表现为主的一个疾病。我院自2009年11月～2012年4月，采用关节镜下选择性、有限化关节清理术[2]结合术后独活寄生汤加减内服治疗KOA 85例（85个膝关节），现进行回顾分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 男23例，女62例，年龄45～76岁，平均57.5岁。为方便观察，本观察均纳入单膝病变者，左膝19例，右膝66例。病史6个月～23年，平均病史6.3年。

1.2 临床表现 多为膝关节反复疼痛，尤以上下楼梯及起蹲更甚，关节肿胀，关节功能受限，或伴有关节绞锁、弹响等。X线片检查：均摄双膝正侧位及髌骨轴位片，可见不同程度的关节退变，X线片有膝关节骨性关节炎早期表现者10例，中晚期表现者75例（含膝内翻3例，游离体20例）。

2 治疗方法

2.1 关节镜清理术

2.1.1 关节镜检 取仰卧位，持续硬膜外麻醉，于患侧膝关节中上端扎气压止血带，压力为250～300 mmHg，常规消毒铺巾后，从膝关节前内及前外侧入路，置入关节镜后依次于患膝髌股关节、髁间窝、内外侧间室行关节镜检。

2.1.2 关节灌洗术 利用灌洗来膨胀关节囊，清除手术产生的组织碎片以提供良好的视野。

2.1.3 清理术 镜下彻底清除病变组织，尽量保留正常组织是清理术的基本原则。清理术清除了导致关节症状的机械性因素，如：撕裂的半月板、粗糙的软骨面、游离体及影响关节活动的骨赘，为关节提供较平滑的运动表面；同时也清除了导致膝痛的增生滑膜，从而改善症状。

2.1.4 钻孔术 对软骨下骨钻孔或打磨成形可以刺激软骨的修复。而且对于有休息痛的OA患者可以降低其骨内压从而改善临床症状。

2.1.5 外侧支持带松解 从髌下外侧入路放入松解钩刀，由髌骨上方两横指、股外侧斜肌处开始松解外侧支持带，沿髌骨外侧向下延续，直至胫股关节线下方。在松解外侧支持带时，上端应松解股外侧斜肌筋膜，但应避免损伤股外侧肌纤维，下端应松解陷入脂肪垫中的纤维条索，避免损伤半月板。对于少数外侧支持带松解后髌股关节活动轨迹仍不能恢复正常的患者，结合使用射频电烧头镜下紧缩内侧支持带。

2.1.6 术后处理 术后伤口无菌敷料覆盖，绷带加压包扎，膝关节冰敷，第2天下床活动，并指导患者行股四头肌功能锻炼，术后3～5 d出院。

2.2 独活寄生汤加减内服 术后第1天即常规给予患者中药汤剂内服，方以独活寄生汤为基本方，药用：人参、当归、白芍、干地黄、独活、桑寄生、秦艽、牛膝、杜仲、茯苓、防风、川芎、肉桂、甘草、细辛。辨证加减：早期患者多表现为患膝肿胀，纳差，舌苔厚腻或白滑，则去人参、当归、白芍、干地黄、杜仲，加苍术、薏苡仁、萆薢、厚朴以健脾行气，渗湿消肿。中晚期关节肿胀渐消，则针对本病基本病机入手，可使用原方；或加续断、狗脊、补骨脂等增强补益肝肾的中药；或加木瓜、威灵仙、鸡血藤等增加舒筋通络的中药；属阳虚寒凝者，加制川乌、炙附片（两药均先煎1 h，口尝无麻辣感为度）、干姜等增强温阳散寒的中药；属瘀血阻滞者，可加制乳没、桃仁、红花等以增强活血化瘀作用。每日1剂，浸泡20m in后，水煎30min，3次取汁1 000m L，分4次口服，7 d为1个疗程，服用4个疗程后观察临床疗效及毒副反应。

3 结果

疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》，结果：治愈50例，显效30例，无效5例，总有效率94.1%。其中2例服用中药后出现便秘，未出现关节感染、下肢深静脉血栓形成等不良反应。

4 讨论

膝关节骨关节炎由于其病理改变决定了该病的发展走向，任何手术包括关节镜手术都不能从根本上改变其发展过程，对晚期骨关节炎患者仍以膝关节置换为首选，置换前的治疗则以延缓关节退变进程、缓解临床症状、提高生活质量为原则。但对绝大部分患者当药物和其它方法（如运动）都不能缓解，尤其是有关节内游离体、半月板撕裂、影响关节活动的骨赘存在时，关节清理术具有其较可靠的适用性。对于关节镜清理我们同意选择性、有限化关节清理术治疗骨关节炎。根据术前症状体征及关节腔病变，分析膝痛和活动受限的原因，决定清理的范围和程度。术前应详细检查压痛点，压痛点常代表病变严重的部位。滑膜的切除应选择在胫股关节线和髌周增生卡压的滑膜。髌上囊过度增生的滑膜只予以有限化清理，减少滑膜出血以及滑膜细胞分泌过度的滑液。对于髌下肥厚的脂肪垫及髁间窝遮挡观察前交叉韧带的软组织，如无卡压存在，一般不予以处理，显露髁间窝时探子予以拨开即可，必要时予以有限化清理，以不影响观察、操作为度。骨赘不引起疼痛，只有在影响关节活动和可能脱落时才需切除，尤其是关节外骨赘不宜摘除。对于髌骨关节面和股骨负重面的关节软骨剥脱，软骨与软骨下骨分离，探子可剥离者，均予以清理，此是形成游离体及引起疼痛的原因之一。对已破损不稳定的半月板予以修整，不应更多地切除半月板，尽可能保留一个光滑的半月板边缘，对于退变无破裂的半月板不做切除处理。对于较小面积软骨缺损以及有夜间疼痛的患者可选择使用钻孔术。对于髌骨力线不正、髌股关节活动轨迹不能恢复正常的患者可选择性使用外侧支持带松解术。

中医学认为本病多属“筋骨痹”范畴，基本病机为肝肾不足，气血亏虚，正虚不能抗邪，风寒湿之邪久稽不去所致，病久可出现痰瘀交阻，筋脉失和，关节痹阻，则发为骨痹[3]。独活寄生汤为孙思邈《备急千金要方》所载名方，也有学者单用本方治疗本病，并取得了满意的疗效[4]。本方以熟地、牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾，壮骨强筋；当归、白芍、川芎和营养血；人参、茯苓、甘草益气扶脾；肝肾先虚，其邪必乘虚而入，故以独活、细辛入肾经，搜伏风，使之外出；肉桂入肝肾血分而祛寒；秦艽、防风为风药，周行肌表，祛风胜湿；病久多痰瘀交阻，胆南星专走经络，祛痰散结。纵观全方，祛邪扶正，标本兼顾，以扶正为主，侧重养血和营，培补肝肾，又兼祛风化痰，通络止痛，可使血气足而风湿除，肝肾强而痹痛愈。临证使用时宜根据患者四诊资料辨证加味，针对湿盛、阳虚、血瘀、痰凝等病理因素进行相应的加减，从而从整体上对患者的病情进行治疗和调节。

综上所述，有限的刨削、有限的手术时间及有限的其它致创因素下行关节清理并辅以良好的止血措施、必要的钻孔、髌骨外侧支持带松解是关节镜清理术取得良好疗效的关键。对于重度骨关节炎合并膝内、外翻患者，如不接受截骨或关节置换术，行关节镜下选择性、有限化清理术，亦有一定疗效。另外，根据术后患者中医四诊资料，在以独活寄生汤为基础方的基础上给予辨证加减治疗，局部与整体结合，中医学同现代医学结合，所以收到满意的近期疗效，对于远期疗效，有待进一步观察研究。

[1]吕厚山,孙铁铮,刘忠厚.骨关节炎的诊治与研究进展[J].中国骨质疏松杂志,2004,10(1):7-22,60

[2]李玉伟,王海蛟,许纬洲.关节镜下有限化关节清理术治疗膝骨性关节炎[J].中国内镜杂志,2002,8(3):84-85

[3]陈小波,刘南海.三七总皂苷离子导入治疗膝骨关节炎的临床疗效观察[J].实用中西医结合临床,2010,10(6):10-11

[4]陈强.加味独活寄生汤治疗骨性关节炎76例临床观察[J].山西中医,2011,27(11):18-19