垂体后叶素雾化吸入治疗难治性咯血的临床观察

曹玉书，童皖宁，曾 葭

（中国人民解放军第四一一医院呼吸科，上海 200081）

咯血是肺科常见急症之一，多数咯血患者经常规内科治疗而止血，但部分对内科治疗无效或反复发生，临床较为棘手，需要反复或持续止血治疗，称之为难治性咯血［1］。 垂体后叶素是治疗咯血有效的药物，但静脉输液的不良反应多，反复用药后更易发生，临床应用常受到限制［2］。吸入治疗是呼吸道疾病常用方法，本研究通过比较垂体后叶素静脉输注和雾化吸入的疗效和不良反应，初步探讨垂体后叶素治疗难治性咯血合理有效的给药方法。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择中国人民解放军第四一一医院2010 年1月至2013 年3 月收住院的难治性咯血患者43 例，其中30 例为入院后经常规内科治疗2 d 以上仍有中小量咯血，13 例为常规治疗能止血但短时间停药后仍反复咯血。 咯血原因肿瘤性16 例，支气管扩张11 例，肺结核和感染性疾病10 例，不明原因咯血6例。 排除垂体后叶素禁忌证和介入、手术止血治疗的病例。 其中中等量咯血10 例（24 h 咯血量100～500 mL），小量咯血33 例（24 h 咯血量<100 mL）。入选病例按随机数字表法分为2组：治疗组23 例，男14 例，女9 例，年龄40～82 岁，平均（57.9±12.5）岁；对照组20 例，男13 例，女7 例，年龄35～79 岁，平均（54.7±13.0）岁。 2组患者的年龄、基础疾病构成、病程、咯血严重程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

2组患者入院后均给予原发病治疗和常规止血治疗，急性大咯血（24 h 内咯血量＞500 mL 或1 h内＞100 mL） 时立即给予垂体后叶素6 U 加入20 mL液体中静脉注射20 min。 治疗组给予垂体后叶素氧气驱动雾化吸入，每次3～6 U，12～30 U·d-1，平均（17.2±4.5）U·d-1，分3～6 次，每日按时或急性咯血时即时按需给药；对照组予垂体后叶素持续静脉输注治疗，12～40 U·d-1，平均（28.4±5.3）U·d-1。 组内各病例给药剂量依据咯血程度、频率和治疗反应调整［3］。2组患者咯血消失后维持用药1～2 d， 停用止血治疗。

1.3 观察指标

1）即时止血效果：治疗组垂体后叶素雾化吸入治疗中观察即时止血效果。 选择病例均为反复阵发性咯血，能主动、有效咳嗽，及时排出肺内出血的病例（共16 例），不能判断出血和止血时间的病例未列入观察。 咯血时采用随机单盲自身对照方法予垂体后叶素或生理盐水吸入，记录吸入治疗前后咯血量、咯血速度。 2）治疗3 d 和1 周时止血效果：观察记录2组患者每天出血总量、咯血频率、咯血持续时间。 3）不良反应：观察和记录用药前后心率、呼吸、血压、心电图、血清电解质、尿量、尿常规、肾功能等的变化，临床不良反应观察包括面色苍白、头痛、头晕、胸闷、胸痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、精神异常等。

1.4 疗效判定标准

1）即时止血疗效标准：有效为雾化吸入治疗后1 h咯血停止或咯血速度较前减少80%，持续3 h 以上；无效为仍有明显咯血者。

2）3 d 或1 周止血疗效标准：显效为用药后完全止血，随访2 d 无复发；有效为咯血由中量转为少量，或小量咯血者仅少量痰血；无效为咯血未减少或仍有大中量咯血者。 总有效=显效+有效。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 止血效果

1）即时止血疗效：治疗组16 例中吸入垂体后叶素有效12 例，无效4 例，有效率81.3%；吸入生理盐水有效7 例，无效9 例，有效率43.7%，二者相比差异有统计学意义（χ2=4.800，P＜0.05）。2）3 d 止血疗效：治疗组显效4 例，有效8 例，无效11 例，总有效率为52.2%；对照组显效8 例，有效6 例，无效6 例，总有效率为70.0%，2组总有效率相比差异无统计学意义（χ2=1.422，P＞0.05）。 3）1 周止血疗效：治疗组显效6 例，有效11 例，无效6 例，总有效率为73.9%，对照组显效12 例，有效6 例，无效2 例，总有效率为90.0%。 2组总有效率相比差异无统计学意义（χ2=1.221，P＞0.05）。

2.2 不良反应

治疗组发生不良反应5 例（21.7%），其中血压升高4 例，头痛1 例，胸闷1 例，无低钠血症；对照组发生不良反应13 例（65.0%），其中血压升高9例，头晕、头痛5 例，胸闷3 例，消化道症状7 例，低钠血症5 例。 2组不良反应发生率比较差异有统计学意义（χ2=7.644，P＜0.01）。

3 讨论

有效的止血有利于原发病的治疗，也常依赖于原发病的好转。 难治性咯血患者常因为肺部原发疾病病程长，病情重，或诊治过程复杂持久，单纯药物止血不足以迅速奏效。 如肿瘤、结核或真菌感染性疾病以及部分支气管扩张患者，病灶愈合困难或需时日，出血持续或反复发生，部分患者因无手术、化放疗或介入治疗条件仍需内科止血治疗［4］。 垂体后叶素是治疗咯血的有效药物，素有内科“止血钳”之称，但垂体后叶素常规静脉治疗达到止血效果要求较大剂量持续给药，止血的同时，可引起全身广泛小动脉、胃肠道、支气管平滑肌收缩反应，患者出现头晕、心悸、胸闷、胸痛、腹痛、腹泻等症状；大剂量还可能造成肾血流减少、肾功能损害、低钠血症，临床因此禁用或慎用于高血压、心脏病、妊娠、哮喘等患者，即使无禁忌症的患者，本观察中相关不良反应的发生率亦高达65.0%。 难治性咯血患者长时间治疗后容易发生药物蓄积，相关的不良反应增多加重。 国外已少有应用［5］。

国内垂体后叶素仍是治疗咯血的常用药物。 为避免或减轻不良反应，临床常采用减小剂量、减慢滴速、缩短疗程或撤停药物等措施，影响止血的效果；垂体后叶素联合酚妥拉明、硝酸甘油、山莨菪碱等药物，以期抵消血管收缩相关的不良反应，但由于药物与肾脏受体的亲和力大于平滑肌受体，药物达到止血效果的剂量也将伴随抗利尿反应和稀释性低钠血症的发生［6-7］。本研究应用垂体后叶素雾化吸入方法治疗中、小量顽固性咯血，与静脉输液比较，两者疗效相当，表明垂体后叶素局部给药可达到有效的止血剂量，雾化吸入可作为治疗咯血有效的给药途径。 推测垂体后叶素吸入后经全肺支气管黏膜及肺泡腔迅速吸收，作用于肺动脉，降低肺血流量，有利于血管破裂处形成血凝块止血。 同时，药物还可能直接沉着于出血部位，促进局部出血小血管收缩，发挥局部止血作用［8］。

吸入治疗的特点是短时间内药物在局部积聚较高浓度，起效迅速，有一定的即时止血作用。 研究中常难以评估止血是因为吸入治疗有效还是自发性出血终止或其他情形，但通过自身对照方法，选择能够及时、有效排出肺内出血的病例，初步证实吸入方法的即时止血效果。 吸入方法针对多数患者阵发性和反复咯血的特点，依据出血情况规划吸入治疗的时机和频次，即有急性出血时临时按需给药和常规每日分次按时给药，以达到即时止血和预防出血的目的。 吸入的特点还有，吸入过程中进入体循环的药物剂量少，不良反应发生率显著低于静脉治疗的患者，部分患者血管等平滑肌收缩相关的不良反应可能是短时间内摄入较大剂量药物所致，而与体内摄入药物总量有关的低钠血症得以避免；吸入方法适应难治性咯血患者较长时间反复用药的需要，患者顺应性好，疗效得以保证。 本研究结果提示垂体后叶素雾化吸入较静脉输液止血有更多的适应人群，因此，进一步探讨和规范垂体后叶素吸入治疗方法，发挥最佳疗效，将有助于避免垂体后叶素传统静脉治疗的不足。

［1］殷凯生.难治性呼吸系统疾病［M］.上海：上海科学技术出版社，2007：13.

［2］詹剑锋.垂体后叶素致低钠血症46 例临床分析［J］.实用临床医学，2004，5（2）：25-26.

［3］金周德,魏军,张惠荣.垂体后叶素超声雾化吸入治疗咯血疗效观察［J］.吉林医学，2004,25（12）：15-16.

［4］王彤,殷凯生.难治性咯血的原因分析和药物治疗进展［J］.实用临床医药杂志，2001,11（1）：10-11.

［5］Anwar D,Schaad N, Mazzocato C.Aerosolized vasopressin is a safe and effective treatment for mild to moderate recurrent hemoptysis in palliative care patients［J］.J Pain Symptom Manage，2005,29（5）：427-429.

［6］陈艺坛，陈志斌，陈光，等.垂体后叶素致SIADH 的临床研究［J］.临床肺科杂志，2006，11（5）：1640-1642.

［7］刘林生，李多含.垂体后叶素联合硝酸甘油治疗大咯血的疗效及不良反应观察［J］.江西医学院学报，2006,46（3）：146-147.

［8］张建春.垂体后叶素联合酚妥拉明治疗肺结核咯血47例临床分析［J］.中国煤炭工业医学杂志，2007,10（1）：18-19.