主动脉腔内修复术治疗DeBakeyⅢA型主动脉夹层12例

王志伟，管 生，王家祥，李 震，马秀现

主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）逐渐成为治疗 Stanford B型或DeBakeyⅢ型主动脉夹层的首选方案[1-4]。DeBakeyⅢA型主动脉夹层是指原发破口位于降主动脉而夹层逆向撕裂累及主动脉弓或（和）升主动脉，目前国内外关于对DeBakeyⅢA型主动脉夹层行TEVAR治疗有不同见解。我科2010年1月至2013年1月收治了12例DeBakeyⅢA型主动脉夹层患者，治疗成功11例，死亡1例。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

DeBakeyⅢA型主动脉夹层患者12例，男7例，女5例；年龄35～67岁。合并有高血压10例，同型半胱氨酸增高1例；均有突发胸痛或胸背痛病史，在发病2 h～1周内入院，其中2例患者出现腹胀，1例患者合并左下肢缺血。入院后均急症接受全主动脉64排CTA检查，8例患者表现不同程度的胸腔积液（左侧重于右侧），6例患者有不同程度的心包积液，12例患者原发第一破口均位于左锁骨下动脉分叉以远的降主动脉，主动脉弓及全程升主动脉均不同程度逆撕受累，即主动脉弓及升主动脉影像学表现类似壁间血肿，但多数患者壁间血肿内似有少许强化，即假腔内血栓形成不均匀、不致密、不稳定，而降主动脉及腹主动脉表现为典型的双腔主动脉夹层（图1）。

图1 DeBakeyⅢA型主动脉夹层表现

1.2 方法

12例患者经家属同意后先采取保守治疗，即严格控制血压和心率（收缩压在90～110 mmHg，心率60～80次/min），同时采取对症镇静、止痛，保持大小便通畅。1例患者情绪不稳定，血压难以控制，于入院后第3天（发病第4天）在全身麻醉下行TEVAR治疗；1例合并左下肢缺血患者入院保守治疗12 h后左下肢缺血症状自行缓解；2例合并腹胀患者在原保守治疗基础上给予禁食和全静脉营养治疗3～4 d后腹胀缓解；11例患者保守治疗1～2周后，症状均缓解，9例患者发病2周后CTA观察，原有心包积液及胸腔积液的患者其量虽然没有增加但减少也不明显，主动脉弓及升主动脉假腔内血栓减少也不明显，2例主动脉弓及升主动脉假腔内血栓厚度少量增加，但假腔内血栓均致密均匀、稳定。11例均保守治疗3～4周后均再行主动脉CTA观察，原有心包积液和胸腔积液的患者均明显减少，主动脉弓及升主动脉假腔内血栓仍然致密均匀稳定，且血栓部分被吸收，降主动脉夹层真假腔直径未减少，且假腔内依然明显强化（图2）。

图2 保守治疗后假腔内血栓部分吸收

TEVAR术前均根据CTA评估主动脉夹层原发第一破口的位置位于左锁骨下动脉分叉以远的降主动脉，真假腔直径，主动脉主要分支动脉起源，主动脉弓分型及左椎动脉是否优势供血，入路股动脉直径，髂动脉迂曲程度等。根据主动脉弓分型及原发第一破口与左锁骨下动脉的关系决定是否封堵左锁骨下动脉，12例患者中，完全封堵左锁骨下动脉者5例，封堵左锁骨下动脉约50%者4例，未封堵左锁骨下动脉者3例。封堵左锁骨下动脉患者根据是否为左椎动脉优势供血决定是否加做“左锁骨下动脉烟囱支架”或“杂交手术”，本组术中完全封堵左锁骨下动脉者5例均非左椎动脉优势供血。本组所选择胸主动脉覆膜支架Valiant支架11例（美国，Medtronic公司），Jotec支架 1 例（美国，Jotec公司）；支架直径选择以最近CT所见为准，以支架近端锚定区处主动脉内径加之该处血肿厚度的50%为锚定主动脉的血管真实直径，以血管的真实直径增大10%～15%为选择支架的直径。支架释放均按照术前方案顺利完成，术中无支架移位，术中DSA检查未见明显内漏。

2 结果

术后住院期间及随访期间继续严格控制血压和心率，1例入院第3天行TEVAR治疗的患者术后第2天突发胸痛，随之出现呼吸困难、心率下降等进而死亡，彩色多普勒超声（彩超）示：心脏压塞；术后11例患者均无并发症发生，恢复良好，顺利出院。随访6个月后失访1例，随访1年后又失访1例，9例患者电话随访并且尽量要求患者术后1周，术后 1、3、6个月，和术后 1、2、3年等尽量复查全主动脉64排CTA，观察胸腔积液、心包积液、主动脉弓及升主动脉假腔内血栓、降主动脉夹层等的变化。术后1周11例患者复查CTA观察，心包积液无复发、主动脉弓及升主动脉假腔内血栓继续减少，5例患者胸腔积液不同程度反应性增加，降主动脉假腔内血栓部分形成，但降主动脉假腔内血栓不均匀、不致密、不稳定，1例患者影像学证实存在少量Ⅰ型内漏，降主动脉假腔内少量血栓形成。术后1个月后10例患者CTA观察，均无心包积液，胸腔积液（开始减少，主动脉弓及升主动脉假腔内血栓明显减少，降主动脉假腔内血栓致密、均匀、稳定。术后3个月后9例患者CTA观察，无心包积液、无胸腔积液，主动脉弓、升主动脉及降主动脉假腔内均无血栓，少量Ⅰ型内漏的1例患者主动脉弓、升主动脉假腔内血栓吸收完全，降主动脉假腔内大部分血栓形成，但仍有少量血流（图3）。

图3 行TEVAR治疗后各期影像表现

3 讨论

主动脉夹层的分型主要有Stanford分型和DeBakey分型，这2种分型方法均普遍应用于临床；按照Stanford分型，累及升主动脉的主动脉夹层均属于Stanford A型，按照DeBakey分型，原发第一破口位于降主动脉的主动脉夹层属于DeBakeyⅢ型；原发第一破口位于降主动脉而逆撕至升主动脉或主动脉弓的主动脉夹层既属于Stanford A型也属于DeBakeyⅢ型，目前对该类夹层尚无统一命名，国内外关于该类型夹层发生率的报道亦不同。4%～20%Stanford A型主动脉夹层原发破口位于降主动脉，而按照DeBakey分型则有10%～27%Ⅲ型主动脉夹层可发生逆向撕裂累及升主动脉或主动脉弓[5-6]。有学者称该类主动脉夹层为DeBakeyⅢ-D型[7]，也有学者称为原发逆行性Stanford A型主动脉夹层（primary retrograde type A thoracic dissection，PRTAD）[8]，多数学者称此类夹层为 DeBakey ⅢA 主动脉夹层[9]。

随着血管腔内治疗技术的发展，采用各种人工覆膜血管支架治疗（TEVAR）各型主动脉夹层的报道逐年增加，而开放手术所占比例则逐渐下降；目前开放手术仍然是治疗Stanford A型（DeBakeyⅠ、Ⅱ型）主动脉夹层的首选治疗方式[9]；对于Stanford B型采用TEVAR治疗（DeBakeyⅢ型）主动脉夹层临床上已取得了良好的效果[10]。与开放手术相比，血管腔内治疗创伤小、效果更好、恢复更快，可显著降低病死率[11]，TEVAR 已逐渐成为治疗 Stanford B型（DeBakeyⅢ型）主动脉夹层的首选治疗方式。国内外关于TEVAR治疗DeBakeyⅢA主动脉夹层虽然有一些成功案例的报道[8-9]，但仍然有一些疑问，尚属于探索阶段。TEVAR治疗DeBakeyⅢA主动脉夹层是有效封堵了原发第一破口后，假腔内很快血栓形成，可使累及升主动脉和主动脉弓的夹层假腔内血栓形成而逐渐被吸收。而人工血管覆膜支架植入成功的最关键条件是需要一个稳定的近心端支架锚定区，即这个近心端支架锚定区需要是相对正常的主动脉，而DeBakeyⅢA主动脉夹层的主动脉弓处内膜逆向撕裂是处于主动脉的病变段，很难提供这种稳定的近心端支架锚定区。

TEVAR术后并发症如内漏、瘤体破裂、支架移位、截瘫、急性血栓形成、输送路径血管损伤、降主动脉支架置入术后继发逆行性A型主动脉夹层（retrograde type A aortic dissection，RTAD）等，其中RTAD是一种致命的主动脉腔内支架相关并发症，日益得到重视[4-14]。 Piffaretti等[15]报道 443 例TEVAR治疗B型主动脉夹层中11例发生RTAD，发生时间从支架植入术中到术后29个月，发生率2.5%。形成RTAD的原因有支架的因素，但其主要因素是患者近心端支架锚定区处主动脉壁硬化或水肿脆弱所致[16]。DeBakeyⅢA主动脉夹层的主动脉弓处为病变段，此处作为近心端支架锚定区是否可靠以及是否增加RTAD的发生率鲜有报道。本组1例患者因血压难以控制、情绪不稳定等原因在入院第3天行TEVAR治疗，术后第2天突发胸痛，彩超示心脏压塞，本例可能为合并有主动脉弓和（或）升主动脉逆向撕裂的DebakeyⅢ型主动脉夹层患者，TEVAR术后再次出现继发逆行性A型主动脉夹层，进而引发心脏压塞而死亡。所以如何增加DeBakeyⅢA主动脉夹层近心端支架锚定区的牢固性稳定性，这是TEVAR成功的关键。

主动脉夹层按发病时间分为急性和慢性，逐渐形成共识，慢性期主动脉夹层术后并发症低于急性期[16-17]。急性期内主动脉壁水肿，血管组织脆弱，主动脉容易在手术过程中或被支架边缘损伤从而导致近期和远期并发症[16，18]。慢性期患者一般血流动力学较稳定，破裂的内膜和外膜已经纤维化，假腔内已经形成血栓，完全可以耐受手术过程及支架边缘的支撑力的影响，因此内漏、截瘫等并发症发生率较低[19]。有学者将发病1个月作为界定急性与慢性主动脉夹层的时间点[20]，多数学者将发病2周作为界定急性与慢性主动脉夹层的时间点[17，21]。CT血管造影是一种方便、快捷和无创的检查手段，综合原始及各种后处理图像可以准确诊断并客观地评价主动脉夹层，是主动脉夹层诊断及随访的重要影像检查方法[22]。本组11例患者在急性期均选择保守治疗1～2周，虽然患者症状缓解，一般情况良好，但复查CT心包积液和胸腔积液并未明显减少，升主动脉及主动脉弓处假腔内血栓虽然CT显示均匀、致密、稳定但血栓厚度未减少；发病3～4周，复查CT心包积液和胸腔积液明显减少或消失。升主动脉及主动脉弓假腔内血栓厚度明显减小，我们选择此时行TEVAR，手术均顺利，术后随访6～42个月，CT显示升主动脉及主动脉弓假腔内血栓逐渐吸收，降主动脉真腔恢复、假腔内由上而下形成血栓并逐渐吸收，无不良事件发生。

DeBakeyⅢA主动脉夹层患者经严格控制血压、心率等保守治疗3～4周后升主动脉及主动脉弓处假腔内血栓稳定且部分被吸收，此时主动脉弓处可以为TEVAR提供相对稳定的近心端支架锚定区。

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