肾动静脉畸形九例的DSA造影表现及介入栓塞治疗

付志刚，冯 丹，张晓磷，鲁 际，陈晓林，余成新，谭光喜

肾动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）是少见的肾脏血管性病变，由供血动脉、引流静脉及畸形血管团构成。临床发病较为隐匿，以突发性全程肉眼血尿为首发症状，常规非侵袭性检查难以发现。我科2007年1月至2013年1月收治突发性全程肉眼血尿患者9例，经DSA检查明确为肾AVM，对其中8例成功进行了栓塞治疗，效果满意。现将其临床特点、DSA造影方法、介入栓塞治疗、疗效及并发症总结如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组9例患者，男5例，女4例，年龄23～52岁。临床以突发性全程肉眼血尿为首发症状，伴或不伴肾绞痛。首次发作5例，既往曾发作4例，病程2 d～3年。4例伴轻度贫血，血红蛋白88～107 g/L，无休克等征象；不伴高血压症状；无肾外伤、肾结核、肾炎、手术等病史。体检：3例肾区叩击痛，无血管杂音、压痛及包块。所有患者均经内科止血治疗无效。尿路平片（KUB）均未见异常，1例静脉尿路造影（IVU）表现为右肾轻度积水，2例彩色多普勒超声（彩超）发现肾内异常血流信号，提示血管性病变，5例CT增强发现局部肾组织强化，1例可见增粗血管影，1例肾盂内积血，可见液平面。所有患者均行膀胱镜检查，发现膀胱内大量血凝块，左侧输尿管口喷血3例，右侧6例。

1.2 方法

1.2.1 DSA选择性或超选择性造影术 术前做碘过敏试验，常规消毒铺巾，在GE公司INNOVA 3100IQ型DSA监视下采用Seldinger技术经右股动脉穿刺插管，首先以猪尾导管行腹主动脉造影，明确肾动脉是否狭窄或有无变异，然后采用4 F或5 F Cobra或Yashiro导管选择性行患侧肾动脉造影，明确病变部位、范围及供血动脉、畸形血管团及引流静脉情况，然后采用同轴导管技术将3 F微导管超选择性插入靶血管进行造影，难以分辨供血动脉者可适当改变造影角度。采用Meorao MarkⅤProVis高压注射器，采用等渗非离子型对比剂威视派克（320 mgI/ml）。肾动脉选择性造影注射速率为3.5～4.5 ml/s，总量为16～20 ml；超选择性造影以手控推注，总量为4～9 ml。肾动脉造影比较困难时，可直接采用微导管造影。

1.2.2 介入栓塞术 根据DSA造影结果，实施介入栓塞治疗。栓塞材料包括：自制丝线颗粒（0﹟），海绵颗粒（350～710 μm）及弹簧圈（COOK 公司）。 病变血管位于末梢者采取丝线颗粒结合海绵颗粒栓塞，叶间动脉及段水平动脉采取弹簧圈、丝线颗粒结合海绵颗粒栓塞，伴有明显动静脉瘘者直接以弹簧圈栓塞。

1.2.3 随访 8例肾AVM栓塞后进行随访，随访时间1～24个月。观察患者术后血尿颜色、血压、肾功能、血红蛋白及并发症情况，出院后1个月复查血尿常规、血压及肾功能情况，并复查彩超或CT。

2 结果

2.1 肾AVM血管造影表现

本组9例肾AVM行选择性肾动脉造影发现病变8例，超选择性肾动脉造影发现病变1例。5例可见畸形血管团远端肾组织乏血管区。3例病变血管位于左肾，6例位于右肾。供血动脉增粗者3例，起源于肾段水平动脉2例，叶间动脉水平5例，末梢动脉2例，6例由1支动脉供血，2例由2支动脉供血，1例由3支动脉供血。畸形血管团表现为蚯蚓状、线团状或丛状（图1），7例出现肾静脉或腔静脉早显，畸形血管团范围0.7 cm×1.5 cm～2.3 cm×4.5 cm。造影过程中未见明显对比剂外溢征象。

2.2 介入栓塞治疗

8例患者成功实施介入栓塞术。采用丝线颗粒结合海绵颗粒栓塞1例，丝线颗粒、海绵颗粒结合弹簧圈6例，单纯弹簧圈栓塞1例。1例因病变广泛且伴健侧肾重度萎缩未行栓塞。术后DSA示供血动脉、畸形血管团闭塞，静脉早显征象消失。栓塞范围为5%～30%，未发生异位及过度栓塞。

2.3 并发症及随访

术毕肉眼血尿颜色变淡，在6～36 h内消失，血压、肾功能未出现异常，血红蛋白逐步恢复正常。术后1个月复查血、尿常规及肾功能，均正常，CT示栓塞肾组织楔形梗死，范围5%～30%。8例均有不同程度栓塞后综合征表现，未出现感染、脓肿等并发症。随访期间未见血尿复发。术中及术后患者

图1 肾AVM患者栓塞前后图像

有不同程度腹胀、轻微腰疼胀感等。

3 讨论

3.1 肾AVM的临床及病理特点

肾AVM分为先天性和获得性，以先天性为主，发病率约 0.04%[1]，有报道发病多在 30 岁以后[2-4]。获得性者病因多为炎症、损伤或肿瘤等，多伴有单一的动静脉瘘，畸形血管团不明显。本组9例均见畸形血管团，无炎症、损伤及肿瘤等病史，8例发生于30岁之后，综合上述资料考虑为先天性。根据病理和DSA造影表现，先天性肾AVM分为静脉曲张型和动脉瘤型，前者一般位于集合系统黏膜下的固有层中，病变血管常缺少弹力纤维，呈串珠状或瘤样扩张，易破溃进入集合系统引起血尿，由于分流量相对较少，一般不伴有高血压。后者特点为肾内动静脉之间由1支或数支异常增粗血管相连，分流量较大，造成远端或临近肾组织缺血，肾素分泌增高，从而引起高血压[3，5-6]，但血尿较为少见。 本组 9例均以血尿为首发症状，不伴有高血压，综合病理特点考虑为静脉曲张型，与文献报道[1-4，7]静脉曲张型多见相符。

3.2 肾AVM的影像学诊断

KUB及IVU常应用于泌尿系，前者可发现肾脏及输尿管有无阳性结石，后者通过显示肾盂、肾盏判断是否有组织破坏或肿瘤，并可了解肾分泌功能，但不能发现血管畸形，本组除1例IVU肾盂积水外，均为阴性表现。彩超可发现异常血流信号，显示肾动脉血流速度较快，本组2例彩超提示血管畸形，但7例均未发现病变，可能为肾血管丰富，掩盖了畸形血管团，或畸形血管团内血流速度较慢，血管信号不完整。CT密度分辨率高，增强可发现肾内异常高密度区，部分可见蚓状血管影是其特征性表现，最大密度投影（MIP）或多平面重建（MPR）可帮助诊断。本组5例CT提示肾内异常高密度病灶，但不能分辨是出血灶还是病变血管团；1例可见典型蚓状血管明确诊断。膀胱镜通过观察双侧输尿管口喷血情况提示患肾位置，为后续进一步诊断及治疗提供方向。上述影像学检查各俱优势，但均不能明确定性。DSA是诊断肾AVM的金标准[8-11]，诊断标准包括：①畸形血管团是诊断核心，可表现为蚓状、线团状及丛状；② 供血动脉不增粗，由1支或数支组成；③ 引流静脉常早显；④动静脉瘘。病变范围较广者一般选择性肾动脉造影即可诊断，病变细小、分流量少者需进行肾段、叶水平分级造影，有时病变显示不清晰可改变角度投照。造影时应观察有无副肾动脉供血，漏诊该动脉有可能造成手术失败。观察病变动静脉瘘分流量至关重要，关系到栓塞材料的选择。有报道静脉曲张型肾AVM出现自然消退现象[10，12]。 本组 9例 DSA 造影表现符合上述诊断标准，未出现自然消退现象，可能与患者均及时进行栓塞治疗有关。

3.3 肾AVM的介入治疗

肾AVM的治疗方法包括内科保守治疗、外科手术治疗以及介入栓塞治疗。超选择性肾动脉栓塞创伤小、疗效好，且能最大程度保护肾功能，是治疗肾AVM的首选。栓塞材料包括明胶海绵颗粒、PVA颗粒、丝线颗粒、无水乙醇、碘油、弹簧圈等。栓塞材料的选择各家报道不一。无水乙醇由于其脱水和消融作用，作为液体栓塞剂其弥散性好，在体内代谢不产生异物排斥反应，能起到永久性的栓塞作用，从而达到治愈AVM的效果。王精兵等[5]单纯使用无水乙醇栓塞肾AVM，一次性成功率91.6%（11/12）；Takebayashi等[1]单纯使用无水乙醇达到完全栓塞的有84%，所有病例随访均无再发。明胶海绵作为中期栓塞剂，在出血性疾病中已得到广泛应用，疗效确切，无抗原性、廉价、易注射、栓塞程度易控制是其优点。毛学群等[8]报道一组11例患者，单纯使用明胶海绵颗粒进行栓塞，一次性成功率100%，随访3个月～3年未见复发。PVA及丝线颗粒作为永久性颗粒栓塞剂，可永久闭塞病变血管床，减少侧支血管的形成，陈耀庭等[3]报道一组5例肾AVM，1例单独使用PVA颗粒栓塞获得成功。弹簧圈作为永久性栓塞材料主要用于加固栓塞效果，避免血流反复冲刷再通，永久闭塞靶血管。Beaujeux等[13]报道单纯使用微钢圈成功治疗了7例肾AVM，未见复发。也有联合2种或以上栓塞剂治疗肾AVM的报道[3，7]。本组 8 例采用明胶海绵颗粒、丝线颗粒及弹簧圈栓塞同样达到良好效果。栓塞材料无好坏之分，可根据个人对栓塞剂的熟知程度进行选择。对于末梢型肾AVM可直接使用丝线颗粒结合海绵颗粒，颗粒性栓塞剂容易发生反流，注射时应透视观察，血流速度明显减慢或滞留时停止注射，反复造影确认无其他供血血管或再通为止，避免栓塞不彻底可能导致的肾素依赖性高血压[1，14]。肾段或叶间水平肾动脉较粗，血流丰富，颗粒性栓塞剂易被冲走导致血管再通，此时辅以弹簧圈加固可加强栓塞效果，永久闭塞靶血管。伴有明显动静脉瘘者，颗粒性栓塞剂可能通过瘘口进入肺动脉而造成肺栓塞，此时应避免使用颗粒性栓塞剂，直接使用弹簧圈栓塞。总之，根据熟练掌握栓塞材料特性，选择合适栓塞方式，是治疗成功的关键。

3.4 并发症及疗效

本组8例肾AVM栓塞后均出现不等程度栓塞后综合征，如腰部不适、酸胀、腰痛、发热、恶性呕吐、腹胀等，一般无需处理，多于1周内消失。与多数报道一样，本组病例未出现肾衰竭、肾脓肿、异位栓塞、过度栓塞等严重并发症。本组病例肉眼血尿36 h 内消失，与文献报道基本相符[3，5，9]，贫血症状明显改善，随访1～24个月未见复发。栓塞后CT复查示肾梗死面积5%～30%，与文献报道最大栓塞面积48%[1]相比，肾组织得到了最大限度保护。使用微导管可明显缩小栓塞面积，减少肾梗死范围，同时也减少对比剂用量，减轻对比剂对肾脏功能的损害。

综上所述，肾AVM发病隐匿，KUB、IVP、彩超、CT及膀胱镜等常规检查难以发现，选择性或超选择性肾动脉造影是诊断AVM的金标准，介入栓塞治疗安全、简单、微创且疗效显著，可作为肾AVM的首选治疗方法。

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