肋骨变异法医学鉴定2例

刘伟丽，周 阳，卞士中，张志湘

（1.苏州大学司法鉴定所，江苏 苏州 215021；2.苏州大学 医学部法医学系，江苏 苏州 215123；3.上海交通大学医学院 苏州九龙医院，江苏 苏州 215000）

1 案例

1.1 案例1

傅某，女，59岁，因“交通事故致胸腰部外伤后肿痛伴活动不利一小时”入院。临床诊断为“胸12椎体压缩性骨折”，予行保守治疗。其后行影像学复查，两次诊断为胸11椎体压缩性骨折；三次诊断为胸12椎体压缩性骨折。鉴定时查体检见，其体表未见明显伤痕，腰部活动受限；四肢肌力Ⅴ级，肌张力可；神经系统生理反射存在，病理征未引出。

针对骨折椎体究竟是胸11还是胸12，复阅送检所有影像学资料，并嘱被鉴定人再次摄片后确认临床诊断。肋骨三维CT片示：肋骨总数为十一对（图1）。胸腰椎CT片示：胸11椎体楔形改变，前上缘可见骨折线，椎体轮廓完整，椎管无受压狭窄，椎体压缩达1/3以上。据此，依照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.10.3c）条之规定，被鉴定人此次交通事故致胸11椎体压缩性骨折构成十级伤残。

图1 肋骨三维CT片：肋骨总数为十一对

1.2 案例2

顾某，女，67岁，因“车祸伤后半小时”入院。临床诊断：创伤性休克，骨盆骨折，右侧肩胛骨及锁骨骨折，左踝部骨折，双侧多发肋骨骨折伴肺挫伤，腰1-腰5椎体左侧横突骨折及多处软组织挫伤。予行内固定术及抗炎等对症治疗。

因对其余伤情并无争议，故此处只针对其肋骨骨折进行讨论。鉴定时查体见其胸廓挤压征（+），双侧胸背部压痛（+）。复阅胸部X线片及CT片示：左侧第5～12肋骨折，右侧第2、3、5、6、7、8、9肋骨折，移位明显（伤者比正常人多一个胸椎及一对肋骨，其中右侧第13肋为短小肋骨，见图2）。其肋骨骨折数量达12肋以上。据此，按照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.8.5b）条之规定，被鉴定人此次交通事故致双侧多根肋骨骨折构成八级伤残。

图2 肋骨三维CT片：双侧多发肋骨骨折（肋骨共13对，右侧第13肋为短小肋骨）

2 讨论

在法医临床学鉴定中，肋骨变异并非常见，因单纯肋骨变异一般不会引起任何临床症状，往往也不属于疾病，常不需要就医，故在临床上容易被忽视。肋骨变异与个人先天发育有关，有多种类型，包括颈肋、叉状肋、肋骨发育不全、肋骨裂隙形成、不明原因的骨不连、肋骨沟等[1]。王新平等[2]在40例肋骨骨折误诊原因分析时，指出发育变异的4例（10.0%），如肋骨前端分叉、肋骨体部弯曲等。在肋骨变异中，有一类变异是第12肋骨变异，这是伴随椎体变异即胸椎腰化而发生的。胸椎腰化是指第12胸椎失去肋骨而形成腰椎样形态，其实属于脊柱发育过程中移行异常的一种，可以为双侧肋骨不发育、单侧肋骨不发育、一侧横突腰化，另一侧为短小肋骨等[3]。宁鹤翔等人发现一例患者有十一对肋骨，缺少一块胸椎及一对肋骨[4]。王克钢等人在处理一具男性尸体骨骼标本时发现，其第8-20椎椎体两侧面及第8-17椎横突均有明显的肋凹，棘突斜向后下方呈叠瓦状排列，根据以上特点可把此13椎椎骨定为胸椎，肋骨每侧为13根。即胸椎增多1个，肋骨增多1对[5]。

在案例1中，被鉴定人傅某颈、胸、腰椎椎体形态及数量均如常，但肋骨总数为十一对，缺少一对肋骨。这就解释了胸11椎体骨折被误诊为胸12椎体骨折的原因。在临床实践中，常利用第十二肋来作为胸腰椎椎体的分界，定位脊柱椎体的节段，当发生第十二肋变异时有可能造成临床诊断的错误。椎体骨折的误诊及椎体定位的错误主要与没有拍摄完整的胸、腰椎片有关，全胸腰椎X线片与肋骨CT三维图像重组相结合，能准确定位胸腰椎椎体和十二对肋骨。如有肋骨发生变异，可得到更为清晰明确的显像。当疑有膈下肋骨变异时，一定要摄全胸腰椎正侧位片，必要时行CT三维图像重组，可避免误诊。在案例2中，被鉴定人顾某有十三个胸椎及十三对肋骨，比正常人多了一个胸椎及一对肋骨，但这对评残并无实质性影响。

肋骨变异在法医临床学鉴定中虽并不多见，但仍应引起注意。在涉及到肋骨骨折的鉴定中，我们主要关注肋骨是否骨折及骨折的类型（线形骨折/骨折是否有错位/是否为粉碎性骨折）和肋骨骨折的具体数量，肋骨变异对其影响不大；但在椎体骨折的案例中，肋骨变异的发生，尤其是第十二肋的变异，可能使我们对椎体的定位会产生较大影响，虽然对于伤残等级的鉴定意见并不一定有实质性影响，但若不加注意，可能会损害鉴定文书的科学性和严谨性。今后在遇到临床诊断椎体骨折定位不明确时，有必要考虑是否存在肋骨变异的可能。

[1]祝家镇，竞花兰，欧桂生.法医病理学[M].吉林：科学技术出版社，2006：124.

[2]王新平，崔建华，陆建.法医学鉴定中肋骨骨折40例误诊分析[J].南通医学院学报，2000，20（4）：430-431.

[3]沈哲.第12肋骨变异所致误诊分析[A].《放射学实践》第十届全国放射学学术会议论文汇编[C].2011：73.

[4]宁鹤翔，董伟.十一对肋骨一例报告[J].解剖学杂志，1994，（5）：89-90.

[5]王克钢，姜常勇.胸椎及肋骨数目增多1例[J].中国临床解剖学杂志，1998，16（4）：293.