24h动态血压监测与高血压病中医辨证分型的相关性研究1）

刘中勇，吴作跃，李 林，方 家，邓 鹏

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年6月—2012年12月，收集高血压病例196例，其中肝火亢盛型59例，阴虚阳亢型47例，痰湿壅盛型55例，阴阳两虚型35例，其中男108例，女88例，年龄最小34岁，最大85岁。

1.2 诊断标准 高血压病西医诊断标准参照中国高血压防治指南2010年修订版[1]制定；动态血压诊断高血压的标准参照中国高血压防治指南2010年修订版[1]中有关标准；中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2－4]中《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》标准，将高血压辨证分为肝火亢盛型、阴虚阳亢型、痰湿壅盛型、阴阳两虚型4个证型。

1.3 研究方法

1.3.1 病例信息采集 在患者知情同意下，采用自制问卷调查表（详见附录）收集纳入标准患者的临床资料：①包括姓名、性别、年龄、体重指数（BMI）等基本信息；②高血压病病程、最高血压、服药情况、血压控制等情况，既往史、个人史、家族史、并存疾病等；③常规辅助检查：血脂、血糖、心电图、心脏彩超等；④动态血压监测的详细结果；⑤中医症状、体征采集；⑥疾病诊断和中医辨证分型：西医诊断包括高血压病的等级及危险分层、并存疾病；⑦中医辨证通过望、闻、问、切，根据患者的症状、体征、舌象、脉象，参照相关标准，初步确立高血压辨证分型。

1.3.2 动态血压监测及观察指标 采用美国Meditec公司生产的Cardio Tens动态血压监测仪，记录24h动态血压。记录平均血压、脉压、动态血压负荷、晨峰血压、血压变异性、曲线下面积（AUC）、24h血压波动的昼夜节律。

1.4 统计学处理 应用SPSS11.5统计软件进行分析。计量资料采用两样本均数配对t检验；计数资料采用χ2检验或秩和检验；临床等级分组资料用Ridit检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料分析

2.1.1 高血压中医证型组分布情况（见表1） 收集病例中，肝火亢盛型例数最多，其次为痰湿壅盛型患者，阴虚阳亢型例数再次之，最少的为阴阳两虚型。

表1 高血压中医证型组分布情况

2.1.2 性别、年龄与高血压中医证型的关系（见表2） 高血压各中医证型的性别比例差异无统计学意义（P＞0.05），各组年龄差异有统计学意义（P＜0.01），以肝火亢盛型平均年龄最低，阴阳两虚型平均年龄最高，阴虚阳亢型与痰湿壅盛型无明显差异。

表2 性别、年龄与高血压中医证型的关系

2.1.3 BMI与高血压中医证型的关系（见表3） 高血压各中医证型的BMI差异有统计学意义（P＜0.01），其中以痰湿壅盛型BMI最高，表明痰湿壅盛组高血压患者较其他组体重超重明显，其余各证型差异无统计学意义。

表3 BMI与高血压中医证型的关系（±s） kg／m2

表3 BMI与高血压中医证型的关系（±s） kg／m2

中医证型 n 59 24.12±2.15阴虚阳亢 47 23.21±1.98痰湿壅盛 55 25.67±2.64阴阳两虚 35 23.78±2.32注：各中医证型比较，F＝8.888，P＜0.01。体重指数肝火亢盛

2.1.4 病程与高血压中医证型的关系（见表4） 高血压不同中医证型的病程差异有统计学意义（P＜0.01），一般病程较短的为肝火亢盛型，阴虚阳亢型较肝火亢盛型病程稍长，痰湿壅盛型在各个病程阶段分布较为平均，阴阳两虚型高血压病程普遍较长。

表4 病程与高血压中医证型的关系 例

2.1.5 高血压病各中医证型并发疾病的比较（见表5） 各中医证型的并存疾病分布无统计学意义（P＞0.05），但可以看出阴阳两虚型和痰湿壅盛型出现并存疾病所占的比例较大。

表5 高血压病各中医证型并发疾病的比较 例

2.1.6 高血压病分级与中医证型的关系（见表6） 不同辨证分型组的高血压分级差异有统计学意义（P＜0.01），肝火亢盛型多为1级和2级高血压，阴虚阳亢型在各级别中分布较平均，痰湿壅盛型以2级及以上高血压多见，阴阳两虚型多为3级高血压。

表6 高血压病分级与中医证型的关系 例

2.2 动态血压监测结果分析

2.2.1 平均心率与中医证型的关系（见表7） 肝火亢盛型平均心率最快，痰湿壅盛组平均心率较慢，阴阳两虚组平均心率变异性率大。

表7 平均心率与中医证型的关系（±s） 次／min

表7 平均心率与中医证型的关系（±s） 次／min

中医证型 n 平均心率肝火亢盛59 77.34±6.85阴虚阳亢 47 75.67±9.34痰湿壅盛 55 71.46±6.45阴阳两虚 35 74.18±14.36注：各中医证型比较，F＝7.954，P＜0.01。

2.2.2 高血压各证型患者平均血压的比较（见表8） 各证型24h、白天、夜间的平均舒张压（24hADBP、dADBP、nADBP）差异有统计学意义（P＜0.01），最大的为肝火亢盛型，最小的为阴阳两虚型。各证型24h、夜间平均收缩压（24hASBP、nASBP）差异有统计学意义（P＜0.05），最大的为痰湿壅盛型，各证型白天平均收缩压（dASBP）差异无统计学意义（P＞0.05）。2.2.3 脉压与高血压中医辨证分型的关系（见表9） 4型高血压患者24h、白天、夜间脉压（24hAPP、dAPP、nAPP）差异有统计学意义（P＜0.01），平均脉压由小至大分别为：肝火亢盛型＜痰湿壅盛型＜阴虚阳亢型＜阴阳两虚型。

表8 平均血压与高血压中医辨证分型的关系（±s） mmHg

表8 平均血压与高血压中医辨证分型的关系（±s） mmHg

平均血压 肝火亢盛 阴虚阳亢 痰湿壅盛 阴阳两虚P 24hASBP 129.41±7.78 132.14±8.73 135.38±11.76 134.45±16.27 ＜0.01 24hADBP 91.47±6.27 75.71±10.68 86.39±10.64 70.31±7.34 ＜0.01 dASBP 132.82±7.46 134.30±10.36 137.42±9.64 134.74±17.68 ＞0.05 dADBP 93.14±7.31 76.42±8.76 85.32±8.41 72.62±13.35 ＜0.01 nASBP 121.47±5.67 120.10±12.35 126.57±12.10 124.41±15.42 ＜0.05 nADBP 82.48±4.96 69.34±7.68 79.45±11.33 65.54±8.35 ＜0.01

表9 脉压与高血压中医辨证分型的关系（±s） mmHg

表9 脉压与高血压中医辨证分型的关系（±s） mmHg

脉压 肝火亢盛 阴虚阳亢 痰湿壅盛 阴阳两虚P 24hAPP 37.14±4.32 56.72±8.52 48.35±7.54 61.56±9.41 ＜0.01 dAPP 38.34±5.25 56.32±8.73 49.76±9.74 62.45±7.45 ＜0.01 nAPP 36.97±4.86 55.41±9.34 50.46±8.41 60.14±8.21 ＜0.01

2.2.4 血压负荷与高血压中医辨证分型的关系（见表10） 4型高血压患者各时间段的血压负荷差异有统计学意义（P＜0.01），白天、夜间收缩压负荷（dSBPL、nSBPL）最大的为痰湿壅盛型，白天、夜间舒张压负荷（dDBPL、nDBPL）最大为肝火亢盛型。2.2.5 AUC与高血压中医辨证分型的关系（见表11） 4型高血压患者的24h舒张压、白天收缩压和舒张压曲线下面积差异有统计学意义（P＜0.01），舒张压以肝火亢盛型升高明显，白天收缩压曲线下面积痰湿壅盛型最高，夜间舒张压曲线下面积差异有统计学意义（P＜0.05），24h、夜间收缩压曲线下面积无统计学意义（P＞0.05）。

表10 血压负荷与高血压中医辨证分型的关系（±s） %

表10 血压负荷与高血压中医辨证分型的关系（±s） %

血压负荷 肝火亢盛 阴虚阳亢 痰湿壅盛 阴阳两虚P 0.01 dDBPL 64.23±14.67 22.11±19.90 30.47±19.67 24.12±17.41 ＜0.01 nSBPL 18.76±12.51 30.54±21.46 43.14±20.64 34.75±24.51 ＞0.05 nDBPL 65.27±13.76 24.36±18.41 45.35±27.36 22.30±16.35 ＜0.01 dSBPL 17.64±14.42 21.67±17.69 36.72±16.41 28.46±21.30 ＜

表11 曲线下面积与高血压中医辨证分型的关系（±s）

表11 曲线下面积与高血压中医辨证分型的关系（±s）

曲线下面积 肝火亢盛 阴虚阳亢 痰湿壅盛 阴阳两虚P 0.05 24hDBPAUC 1 638.36±297.51 1 391.55±181.57 1 579.36±269.32 1 370.64±246.51 ＜0.01 dSBPAUC 1 545.18±96.42 1 642.05±257.70 1 689.60±246.65 1 597.54±301.30 ＜0.01 dDBPAUC 1 136.36±121.52 879.27±134.90 976.35±138.95 795.36±146.50 ＜0.01 nSBPAUC 870.36±234.61 946.15±197.36 964.42±214.64 958.32±187.37 ＞0.05 nDBPAUC 614.92±86.30 512.50±70.35 606.36±126.08 576.31±180.52 ＜0.05 24hSBPAUC 2 613.18±285.83 2 650.81±319.45 2 685.46±342.62 2 715.32±379.35 ＞

2.2.6 晨峰血压、血压变异率与高血压中医辨证分型的关系（见表12） 4型高血压患者晨峰血压（MBPS）差异无统计学意义（P＞0.05），白天、夜间收缩压和舒张压变异率（dSBPV、dDBPV、nSBPV、nDBPV）差异有统计学意义（P＜0.01），其中白天收缩压和舒张压变异率最大的为阴阳两虚型，夜间收缩压变异率最大为痰湿壅盛型，舒张压变异率最大为阴阳两虚型。

表12 晨峰血压、血压变异率与高血压中医辨证分型的关系（±s） mmHg

表12 晨峰血压、血压变异率与高血压中医辨证分型的关系（±s） mmHg

血压变异率 肝火亢盛 阴虚阳亢 痰湿壅盛 阴阳两虚P 0.05 dSBPV 8.91±2.87 12.45±3.67 9.47±4.24 14.48±5.46 ＜0.01 dDBPV 8.42±3.31 9.64±3.25 10.40±2.67 11.45±2.81 ＜0.01 nSBPV 9.43±3.64 8.78±3.45 10.46±3.41 10.67±5.34 ＜0.05 nDBPV 7.64±3.18 8.64±4.12 8.34±2.74 9.60±4.34 ＜0.01 MBPS 22.34±11.85 24.67±16.57 23.75±18.15 26.74±17.57 ＞

2.2.7 昼夜节律与高血压中医证型的关系（见表13） 总样本量中昼夜节律为正常的“杓形”节律的占52.6%，4型高血压患者昼夜节律差异有统计学意义（P＜0.05），其中阴阳两虚型昼夜节律异常最明显，且出现超杓形和反杓形几率增加，正常节律比例由高到低的排列为肝火亢盛型、阴虚阳亢型、痰湿壅盛型和阴阳两虚型。

表13 昼夜节律与高血压中医证型的关系 例（%）

3 讨 论

综合统计结果和高血压病各证型的症状特点，发现不同证型患者既有各自的特点，又存在一些内在的联系。肝火亢盛型是高血压病的早期表现，多以实证，阳亢火盛为特征，以肝失疏泄，郁而化火为病机，单纯舒张压升高，血压变异性小和昼夜节律基本正常提示了该证型患者血管弹性较好，靶器官损害不明显，疏肝泻火，减少血管外周阻力使血压恢复正常是该证型的主要治疗目标；肝火亢盛日久而不得疏泄，易耗伤阴液，五脏阴阳失调，阳不入阴，因而失眠、五心烦热、心悸，并出现腰酸膝软等虚证的表现，提示病情正往阴虚阳亢的方向发展，舒张压和收缩压都开始明显增高，血压变异性增大，血压昼夜节律逐渐消失，靶器官损害加重，因此治疗上要补虚泻实，同时要注意保护靶器官，恢复血压的正常节律；痰湿壅盛型多与先天因素、体质禀赋及饮食不节有关，痰湿内生，清阳不升，浊阴不降，脏腑阴阳逆乱，虚实夹杂，该证型患者病程长短不定，血压负荷明显异常，血压变异较大，收缩压偏高，血压昼夜节律不明显，常常出现夜间血压升高的现象，易并发糖尿病、血脂异常、睡眠呼吸暂停、血浆同型半氨酸胱升高，这些都是心脑血管发病的独立危险因子，对靶器官的危害极大，易导致脑卒中、左室肥厚、心力衰竭、肾脏损害等；阴阳两虚型是高血压病的最终转归，正气不足，阴阳俱虚，病势危重，脉压最大，正常血压节律最小，提示血管硬化和靶器官损害严重，易出现多脏器功能衰竭，预后不良。

综上所述，动态血压作为高血压病重要的监测手段，其监测的各项参数在四个证型之间具有明显差异，能提示疾病的轻重和预后转归，可以作为高血压病辨证分型的辅助手段和参考指标。

[1]刘力生.中国高血压防治指南2010年修订版[J].中华心血管病杂志，2011，39（7）：579－616.

[2]国家中医药管理局.中医新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：73－77.

[3]中华人民共和国国家标准.中医诊疗术语[M].北京：中国标准出版社，1997：7.

[4]王清海.论高血压的中医概念与病名[J].中华中医药学报，2008，26（11）：2321－2323.