修正Geneva评分联合超声对肺栓塞的诊断价值分析

王亚豪 毛毅敏 孙瑜霞 单世民

肺栓塞的发病过程比较隐匿，临床表现多种多样，缺乏特异性，确诊需要特殊的检查技术，临床上存在着比较严重的漏诊、误诊现象，病死率亦较高。有资料表明，PE患者生前能够得到明确诊断的只有20%～30%，误诊率在70%以上[1]。大面积肺栓塞死亡率高达30%，仅在美国每年就有5～20万人死于肺栓塞[2]，如果能够得到及时的治疗，PE的病死率尚且不足10%[3]。目前肺栓塞的确诊方法主要有肺动脉造影、螺旋CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气/血流灌注扫描等。多数基层医院不具备这些检查技术，并且由于有创性、昂贵的费用等问题，部分患者不愿意接受这些确诊检查。修正Geneva评分通过询问病史以及简便的检查即可完成评分，而床边超声具有方便快捷、廉价等优点，对于不具有确诊技术的基层医院以及急诊科具有重要的意义。本课题欲通过分析286例可疑肺栓塞患者的临床资料，探讨修正Geneva评分联合超声在肺栓塞诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月-2012年6月河南科技大学第一附属医院临床可疑肺栓塞患者286例，其中经CTPA检查确诊为肺栓塞的患者193例，男102例，女91例，年龄14～89岁，平均（63±17）岁。经CTPA检查后排除肺栓塞诊断者93例，男54例，女39例，年龄23～93岁，平均（60±16）岁。记录可疑肺栓塞患者的姓名、性别、年龄、入院时间、入住科室、入院诊断、出院诊断、危险因素、基础病、既往史、主要症状和体征、下肢水肿或者有疼痛、确诊方式及结果、超声结果。根据修正Geneva评分标准对所有可疑肺栓塞患者进行评分。

1.2 修正Geneva量表评分标准、超声阳性标准 修正Geneva量表评分标准：年龄>65岁（1分），既往有深静脉血栓症或肺栓塞病史（3分），1个月内有外科手术或骨折（2分），有活动性恶性肿瘤（2分），单侧下肢疼痛（3分），咯血（2分），心率75～94次/min（3分），心率>95次/min（5分），下肢深静脉触痛及单侧水肿（4分）[4]。肺栓塞危险分度：低度可能（≤3分），中度可能（4～10分），高度可能（≥11分）。心脏超声阳性标准：直接发现肺动脉、右心血栓者记为阳性，划分为确诊患者；否则符合下面5项中至少2项者视为阳性：右心室前后径>20 mm，右心室前后径/左心室>0.6，右心室流出道>30 mm，右心室前壁运动幅度<5 mm，三尖瓣反流压差>30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[5]。下肢深静脉超声阳性标准：超声检查双下肢的髂外静脉、股浅静脉、股静脉、腘静脉、胫前后静脉以及腓静脉，在任何一处发现血栓则记为阳性。

1.3 方法 根据修正Geneva量表进行评分，将高度可能定义为阳性，低度可能与中度可能一并定义为阴性。将心脏超声、下肢深静脉超声检查结果分为阳性和阴性（阳性评定标准见上述）。修正Geneva评分与各项单个检查进行联合时，几项试验中只要有一项为阳性时定义为阳性，每项试验均为阴性定义为阴性。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，分别计算各项实验的灵敏度（%）、特异度（%）、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比以及Youden指数。计数资料组间比较采用 χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 修正Geneva评分以及肺栓塞可能性大小情况 根据修正Geneva评分预测肺栓塞危险度的情况：低度可能0～3分21.5%（17/79），中度可能4～10分82.6%（142/172），高度可能≥11分97.1%（34/35）。肺栓塞可能性大小与修正Geneva评分的高低有关（χ2=107.904，P=0.000）。

2.2 各单项检查以及联合检查评价结果 应用诊断试验中比较常用的几项评价指标分析单项检查以及联合检查在肺栓塞诊断中的价值，见表1。

表1 肺栓塞的单项检查、联合检查的诊断价值评价

修正Geneva评分高度可能分别与心脏超声、下肢深静脉超声联合，灵敏度提高，与修正Geneva评分高度可能单项的灵敏度相比，比较差异均具有统计学意义（χ2=178.01～195.25，P均<0.01）；心脏超声与下肢深静脉超声联合后比各自单项实验的灵敏度提高，比较差异均具有统计学意义（χ2=12.93～12.93，P均<0.01）；修正Geneva评分高度可能+心脏超声+下肢深静脉超声三项联合与任意两项联合的灵敏度比较，灵敏度提高，比较差异均具有统计学意义（χ2=3.90～21.92，P 均 <0.05）。

3 讨论

肺栓塞的确诊需要特殊的检查技术，但是有些可疑肺栓塞患者，往往由于病情危重无法进行确诊检查，或者对于基层医院来说也不具备确诊条件。近年来国内外制定了许多预测可疑肺栓塞临床可能性大小的评分方法，目前世界公认的有Wells量表评分、修正的Geneva评分等。在Wells量表评分中“除肺栓塞外其他诊断可能性小”这项指标主观性大[6]，从而导致不同观察组之间的重复性存在差异。Le Gal等在Geneva评分基础上进行了修订，取消了血气分析与胸片结果，减少了不稳定因素对评分结果的影响，修正的Geneva评分方法方便快捷、完全基于临床的变量且标准化。心脏超声若发现肺动脉近端的血栓可直接确诊，当肺栓塞引起右心功能不全时，在超声上又可出现相应的表现[7]，并且超声具有无创、快速、经济、能在床旁操作等优点，不但可以为PE的诊断提供诊断依据，而且有助于PE的危险分层[8]，使得超声联合修正Geneva评分在肺栓塞诊断中的价值应该受到重视。

似然比结合了灵敏度、特异度、阳性预测值与阴性预测值的优点，是评价诊断实验效能比较客观的指标，一般认为阳性似然比大于10或阴性似然比小于0.1，具有确诊或排除某种疾病的意义[9]。修正Geneva评分高度可能阳性似然比为16.00>10，阳性预测值为97.1%，从本研究看具有确诊价值。心脏超声与下肢深静脉超声单项检查的灵敏度均大于80%，应该作为可疑肺栓塞患者的筛查项目。心脏超声的特异度低，为55.9%，阳性似然比小于10，阴性似然比大于0.1，对于肺栓塞的诊断既无确诊价值亦无排查诊断价值（心脏超声直接发现右心系统血栓除外），但是心脏超声在除外其他心血管疾病方面具有重要的价值。修正Geneva评分高度可能、心脏超声、下肢深静脉超声三者均为阴性时，阴性似然比<0.1，对肺栓塞具有排除价值。

评价诊断试验准确性的指标是Youden指数，有相关文献报道Youden指数>0.6时对诊断的提示意义比较大。在单项的检查中，只有下肢深静脉超声的Youden指数>0.6，可见下肢深静脉血栓形成对肺栓塞的诊断具有重要的提示意义。在联合检查中，只有修正Geneva评分高度可能+下肢深静脉超声的Youden指数>0.6，二者联合对肺栓塞的诊断亦具有重要的提示意义。下肢深静脉血栓形成需要抗凝治疗，同时修正Geneva评分高度可能对肺栓塞又具有确诊价值，因此，若两项之中有任何一项为阳性，在不具备确诊条件的医院或者由于其他原因不愿行确诊检查的患者，即可开始抗凝治疗。

单独进行修正Geneva评分（定义修正Geneva评分高度可能为阳性）时，灵敏度低，特异度较高，为98.9%，误诊率较低。心脏超声+下肢深静脉超声以及修正Geneva评分高度可能+心脏超声+下肢深静脉超声的联合检查，若其中任何一项阳性就定义为阳性时，灵敏度较高，均在90%以上，此时临床医生应提高警惕，及时安排确诊检查，可降低肺栓塞的漏诊率。修正Geneva评分以及超声检查在肺栓塞的诊断中具有重要的应用价值。修正Geneva评分高度可能对肺栓塞具有确诊价值，修正Geneva评分高度可能、心脏超声、下肢深静脉超声三者均为阴性时，对肺栓塞具有重要的排除价值。修正的Geneva评分以及超声的灵活应用可降低肺栓塞的漏、误诊率。

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