前后循环动脉重度狭窄Ⅰ期支架成形术体会

朱青峰 刘俊娥 王国芳 周志国

1）解放军第264医院神经外科 太原 030001 2）北京军区总医院药剂科 北京 100070

前循环（颈动脉系统）和后循环（椎基底动脉系统）动脉狭窄是引起缺血性脑卒中的主要原因［1－2］，颈动脉狭窄和椎动脉狭窄血管内支架置入手术已经取得良好效果，但多数学者认为多处狭窄应分期手术，以免发生过度灌注等严重并发症。分期手术一方面增加病人负担；另一方面，重度狭窄患者在等待手术过程中可能导致血管闭塞，失去支架置入机会。因此，我们对前后循环狭窄的16例患者尝试Ⅰ期手术，取得理想效果，报告如下。

1 对象和方法

1.1一般资料2006－06—2011－02我院共治疗颈动脉系统狭窄并椎基底动脉狭窄16例患者Ⅰ期行血管内支架置入手术，男9例，女7例；年龄50～78岁，平均59.3岁。临床症状：发作性失语，肢体无力10例，头晕16例，视物模糊7例，偏身麻木6例，饮水呛咳5例，一侧上肢无力、麻木1例。其中有高血压史8例，糖尿病7例，冠心病5例，高脂血症8例。

1.2影像学检查本组16例患者头部MRI结果均提示多部位不同程度的脑梗死，术前均行颈部血管超声检查，结果提示颈内动脉狭窄11例，椎动脉血流速度增快8例，1例锁骨下动脉盗血表现；8例患者MRA或CTA资料提示颈内动脉狭窄。16例患者经DSA检查，均有颈内动脉狭窄并椎基底动脉重度狭窄，其中1例同时合并锁骨下动脉狭窄。

1.3术前准备（1）术前评估：患者有前后循环缺血的临床症状和体征，且狭窄的动脉为导致颅内缺血的责任血管；3周内无急性脑梗死，头颅MRI未见新的梗死灶。（2）手术前3 d口服肠溶阿司匹林100mg／d，玻立维75mg／d，血脂高者同时服用他汀类药物。（3）脑血管造影前常规准备，术前30 min给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射。

1.4支架及保护伞的选择颈动脉狭窄均使用保护伞（Spider，EV3，美国），支架使用自膨式支架（Protégé，EV3，美国），1例锁骨下动脉狭窄也选用此类型支架；椎基底动脉系统选用球囊扩张式支架（apollo支架，上海；Endeavor支架，美国）。

1.5手术方法1%利多卡因局部浸润麻醉，按血管内治疗常规方法，采用Seldinger技术穿刺股动脉，8F动脉鞘，3 000U肝素静脉注射，手术时间每延长1h，追加2 000U肝素。治疗策略是先行椎动脉支架置入，后行颈内动脉支架置入。将8Fguiding导管送往患侧锁骨下动脉接近狭窄的椎动脉开口处，造影，测量狭窄长度及狭窄处血管内径，选择合适的支架。选择支架的原则，可参考病变血管的两端正常血管直径及病变的长度，支架的直径与狭窄近端血管的直径一致，以保持良好的贴壁性［3］。在road－map下，PT微导丝通过狭窄部位以远5～10cm，尔后选择合适的美国EV3公司的球扩式支架或国产的球囊扩式支架，在微导丝的支持和引导下，使支架跨过狭窄部位，如果动脉硬化，置入支架系统时导引导管不稳定时，可以使用双导丝技术，使导引导管位置固定［3］，尔后继续置入支架系统。造影证实支架位置合适（支架近端跨过开口处2mm游离于锁骨下动脉中，远端超过狭窄3mm）后，在球囊的命名压范围内给予压力，使支架扩张释放，覆盖狭窄部位。支架完全释放后，造影证实血管成形满意后，将球囊撤回，支架扩张不满意时，可再扩张一次。锁骨下动脉狭窄时先依次用2mm、5mm球囊进行预扩，尔后置入自膨式支架；椎动脉支架植入后，再进行颈动脉支架置入：保护伞到位后，准备好阿托品、多巴胺和硝酸甘油，尔后用球囊对狭窄的颈内动脉进行预扩，扩张的原则依然是先用2mm扩张，再用5mm球囊扩张，此时要密切观察心率和血压的变化，心率下降时立即静脉推入0.5mg阿托品，血压下降时立即泵入多巴胺，血压高时立即泵入硝酸甘油降压，将患者的血压降至其基础血压的2／3左右［4］。最后释放自膨式支架，撤出保护伞。

1.6围手术期处理术后生命体征监测24～48h，血压偏高者适当给予降压治疗，控制血压的原则是降低血压至病人基础血压的2／3水平，以防止血压过高，引起原缺血脑组织区域过度灌注，导致脑出血或过度灌注损伤［3－7］。血压过低应用多巴胺升压，以防血压过低引起脑灌注不良形成脑梗死。术后继续服用肠溶阿司匹林100mg／d，玻立维75mg／d。3个月后，停玻立维，终生服用阿司匹林100mg，1次／d。

1.7临床疗效评定（1）即刻评价：根据DSA结果测定术后狭窄改善程度。（2）术后7d、30d、6个月、1a进行评价，记录神经系统症状、体征及相关病史改变情况。对有症状复发者进行DSA复查，血管狭窄程度＞50%者，判为支架内再狭窄。

2 结果

本组16例椎基底动脉狭窄患者13例为椎动脉开口狭窄，3例为椎动脉颅内段狭窄，支架均成功置入，其中1例椎动脉开口狭窄患者在支架释放过程中，支架向颅内方向“弹跳”，导致支架未完全覆盖狭窄部位，在支架内再套叠一枚支架，获得满意效果，即刻DSA结果满意。椎动脉开口狭窄术前平均狭窄率91.9%，术后平均残余狭窄率16.6%。椎动脉及锁骨下动脉狭窄支架置入时患者心率、血压无变化。16例颈动脉狭窄支架也成功置入，技术成功率100%。16例颈动脉狭窄球囊扩张时或支架置入后，9例出现心率下降，11例出现心率、血压同时下降，立即给予阿托品注射后，心率恢复正常，8例持续血压偏低，给予多巴胺持续泵入，1周后恢复正常，另7例血压高，持续用硝酸甘油泵入，5～7d后改用口服降压药物。围手术期未出现动脉夹层、支架内血栓形成以及术后过度灌注脑出血等并发症。术后9例临床症状完全消失，7例明显改善，2例术后出现欣快感、兴奋感，话语多。随访5～24个月，1例术后1a后出现缺血症状，复查DSA提示椎动脉支架内再狭窄，再次给予支架内成形术，症状消失。Ⅰ期手术置入3枚支架典型病例手术前后DSA结果见图1。

图1 A：显示右侧锁骨动脉移行为腋动脉处闭塞（空箭头所示），代之以增生的毛细血管网供应右侧上肢的血液供应，右侧椎动脉起始段重度狭窄（实箭头所示）；B：右侧椎动脉开口狭窄支架置入后，狭窄完全恢复正常（空箭头所示）；C：左侧锁骨下动脉重度狭窄（空箭头所示）；D：球囊扩张，自膨式支架释放后，左锁骨下动脉狭窄基本恢复正常（空箭头所示）；E：右侧颈内动脉起始段重度狭窄（空箭头所示）；F：支架置入后右侧颈内动脉起始段狭窄完全恢复正常（空箭头所示）

3 讨论

颈动脉及椎基底动脉系统狭窄，常由于动脉粥样硬化斑块引起，斑块脱落引起前后循环栓塞，会引起严重的神经系统功能障碍。内科非手术治疗往往效果欠佳，随着介入技术及材料的进步，支架成形术已经成为治疗此类疾患的有效手段［3－9］。支架成形术后，狭窄血管改善，可以改善后循环的血流供给，缓解临床症状，同时支架的覆盖还可能有效地预防粥样斑块的脱落，降低因斑块脱落引起脑卒中的风险［3］，所以本组病例临床效果满意。然而对于同时合并颈动脉系统和椎基底动脉系统狭窄的患者究竟是先行颈动脉系统支架置入还是椎动脉系统支架置入，是Ⅰ期同时手术还是分期手术，国内外文献报道不一［2，11］。这是由于脑动脉狭窄解除后容易发生一系列并发症，最常见的是高灌注综合征（hyperperfusion syndrome，HS），HS是颈动脉或椎基底动脉系统狭窄被解除后，脑血流量成倍增加，超出脑血流量自动调节功能导致的一系列症状和体征，主要表现为头痛、癫发作、谵妄、呕吐及局部神经功能缺失等［12－13］。HS最严重的并发症是并发颅内出血，由于支架置入前要提前3d服用双抗血小板药物，一旦发生出血，往往是致命性的。张媚等［14］报道150例颈动脉支架成形术，13例发生HS，其中2例并发脑出血导致死亡。所以大部分学者建议对于多处狭窄的患者最好能够分期手术，先处理一处狭窄，3周后再处理另一处狭窄。笔者体会，分期手术从预防HS方面固然有它的优势，但分期手术一方面增加病人负担，另一方面对于重度狭窄患者，在等待手术过程中，可能导致血管闭塞，失去支架置入机会，因此，我们对前后循环狭窄的16例患者尝试Ⅰ期手术，取得满意效果，尽管2例出现欣快感、兴奋感，有轻度HS表现，但未发生其他严重并发症。我们认为，支架置入后，血流再灌注固然是发生HS的主要原因，但病人的血压状态也是主要影响因素之一，我们的做法是支架置入，狭窄改善后，大量的血流涌入颅内，势必加重脑血管负担，容易发生HS，这时要严格控制血压，把血压控制在一个相对低水平状态，我们的体会是患者基础血压的2／3水平［5－6］。再者前后循环在颅内虽然通过Willis环有代偿，但颈动脉系统主要供应大脑半球，椎基底动脉系统主要供应小脑及脑干等，所以我们认为双侧颈动脉狭窄或双侧椎基底动脉狭窄宜分期手术，而前后循环动脉狭窄可以在严格控制血压的情况下，考虑同期手术。本组16例患者置入支架33枚，未发生HS等严重并发症。

在Ⅰ期手术处理前后循环动脉狭窄时，究竟是先处理椎基底动脉系统狭窄还是先处理颈动脉系统的狭窄，综合国内外文献和笔者的体会，还是先处理后循环狭窄好。这是由于对于颈内动脉起始段狭窄患者，球囊扩张或支架置入时，刺激颈动脉窦，往往引起心率和血压下降。文献报道发生率在20%～33.3%［5，7，15］。本组16例患 者颈动脉支架置入过程中，11例发生心率、血压下降，发生率68.75%，明显高于文献报道。可能是本组病例狭窄程度严重，支架置入前均使用2枚以上球囊扩张，对颈动脉窦刺激较重的缘故。值得强调的是颈动脉支架置入后，持续低血压虽然对预防HS有好处，长时间低血压状态可以引起脑灌注不良，引起前后循环脑梗死［2］。所以要用微量泵静脉泵入升压药物，把血压维持在患者术前基础血压的2／3水平。

颅内外动脉狭窄血管内支架置入后再狭窄一直是神经介入医师关注的热点问题，文献报道［16－17］，再狭窄率为7%～43%，且药物洗脱支架置入后支架内再狭窄率明显降低，本组应用裸支架，颈动脉系统未发生支架内再狭窄，椎动脉支架植入后1a发生支架内再狭窄1例，再狭窄率6.25%，低于国内外报道，可能是本组资料数较少的缘故。另外，由于椎动脉开口支架置入后存在支架内再狭窄问题，所以一定要注意支架近端在锁骨下动脉内的长度，以免发生再狭窄后需要支架再置入时增加手术难度。这是由于椎动脉开口狭窄，支架远端在椎动脉内，支架近端“悬在”锁骨下动脉内，所以一定要掌握好“悬”在锁骨下动脉内的长度，一般以1～2 mm为宜，支架悬在锁骨下动脉内越长，再次手术时导丝通过支架中心就越困难，甚至导致手术失败。同时要选择好支架的直径，支架过大可能造成对椎动脉血管内膜的损伤，直径过小，可能导致支架释放后位置不固定，要么冲向远端血管内，要么掉在锁骨下动脉内，造成意外。杨咏波等［18］报道1例支架掉入锁骨下动脉内，后来拉入髂内动脉内并固定，险些造成致命性的后果。本组1例椎动脉支架释放过程中出现支架向前“弹跳”，导致支架移位，没能完全覆盖狭窄部位，最后在支架内再释放一枚支架获得满意效果。

综上所述，Ⅰ期经皮血管内支架成形术治疗症状性前后循环动脉系统狭窄是可行的，只要严格掌握适应证，做好围手术期护理，不失为一种安全、有效的治疗方法，但尚缺乏远期、大宗病例的随访效果，需要进一步探讨。

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