分娩镇痛对产程和母婴影响的临床观察

天津港口医院（300456）窦保凤

分娩是一个复杂的生理过程，而分娩时的疼痛是妇女一生中要忍耐的最严重的疼痛之一[1]。而持续性加剧的疼痛会使产妇产生恐惧、焦虑和痛苦，同时产生一系列神经-内分泌反应，导致宫缩和产程异常，进而使产妇酸碱平衡失常和胎儿窘迫。理想的分娩镇痛要求产妇进入产程后接受镇痛而不影响产妇的活动，无或很少有并发症，必要时可满足剖宫产手术的需求。我院自2002年开展分娩镇痛以来，收到满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年7月～12月我院300例产妇，年龄20～34岁，单胎头位，无妊娠合并症及并发症，妊娠37～42周，无明显阴道试产禁忌症，可行阴道分娩，ASA（美国麻醉医师协会ASA分级法）I～II级（I级，无全身疾病的人；II级，有轻度全身疾患的病人）初产妇，其中自愿要求施行分娩镇痛的150例为观察组，另150例未使用任何镇痛药物的为对照组，两组年龄、身高、孕周、新生儿体重差异无显著性（P＞0.05）。

1.2 镇痛方法 分娩镇痛前与产妇本人谈话并签署知情同意书，建立静脉通道，当产妇出现规律宫缩痛，宫口开大2～3cm时取L2～3或L3～4间隙硬膜外腔穿刺，头端置管3～4cm，注入1%利多卡因5mL实验剂量，观察5min无蛛网膜下腔阻滞和局麻药中毒征象后，首次给予0.125%罗哌卡因+舒芬太尼（0.5µg/mL）10mL作为负荷量，麻醉感觉平面控制在T10以下。如果产妇感觉到宫缩痛（视觉模拟评分VAS＞3分）接PCEA泵，持续剂量5mL/h，追加剂量3mL，锁定时间15min，产妇镇痛不完全时，由产妇按自控键给药，直至镇痛效果满意。宫口开全10cm后停止硬膜外腔给药，胎儿娩出后开启镇痛泵，全部产妇全程常规鼻导管吸氧，监测血压、脉搏、血氧饱和度，持续监测胎心和子宫收缩强度。对照组产妇产程中未实施任何镇痛措施。

1.3 观察指标 ①采用产妇自测疼痛VRS（Verbal Rating Scale）评分法[2]：0级：无痛；Ⅰ级：轻度疼痛，可忍受，睡眠不受干扰；Ⅱ级：中度疼痛，睡眠不安，呻吟；Ⅲ级：重度疼痛，吵闹不安。②第一、第二、第三产程时间情况。③分娩方式、催产素使用情况。④对胎儿、新生儿及产后出血、产后尿潴留的影响。⑤运动神经阻滞评分，采用Bromage评分：0分，双下肢活动自如；1分，双下肢活动自如，但有麻木感；2分，仅能屈膝和双脚；3分，只能活动双脚；4分，双下肢不能活动。⑥副作用观察：皮肤瘙痒，低血压，恶心呕吐。

1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 镇痛效果 两组产妇在镇痛前均感到Ⅱ级或Ⅲ级疼痛，分娩镇痛后两组疼痛分级各级间比较差异有显著性（P＜0.05），见附表1。

2.2 分娩镇痛对各产程的影响 观察组第一产程时间明显短于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。第二产程、第三产程时间与对照组比较差异无显著性（P＞0.05），见附表2。

2.3 分娩镇痛对分娩方式、缩宫素使用的影响 观察组自然分娩率增高，剖宫产率低于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。缩宫素使用显著高于对照组（P＜0.05），阴道助产率与对照组无显著性差异（P＞0.05），见附表3。

2.4 对胎儿、新生儿及产后出血、产后尿潴留的影响 观察组与对照组比较胎儿宫内窘迫、新生儿窒息和产后出血及产后尿潴留的发生率无显著性差异（P＞0.05），见附表4。

2.5 运动功能评价及不良反应观察 分娩镇痛组产妇除有3例自觉下肢皮肤有轻微麻木感（评分1分）外，其余产妇双下肢均活动自如（评分0分）。使用分娩镇痛产妇瘙痒出现较多（48例），恶心呕吐、低血压未观察到。

3 讨论

3.1 分娩镇痛效果 分娩时第一产程的疼痛主要来自子宫规律性收缩和宫颈、子宫下段的扩张，疼痛通过T10～T12节段传入脊髓。第二产程主要来自阴道、会阴的膨胀牵拉，其疼痛由外周神经传至S1～S2背根。有效地分娩镇痛可使产妇疼痛消失而得到充分休息，使产程进展顺利，降低手术产率。理想的分娩镇痛应具有如下特征：①对母婴影响小。②易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需要。③避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产妇运动。④产妇清醒，可主动参与生产过程。⑤必要时可满足手术的需求[3]。罗哌卡因是一种新型、长效酰胺类局麻药，对心脏和中枢神经系统具有起效快、作用时间长、麻醉效果确切、心脏毒性小，且具有在低浓度时感觉和运动阻滞分离的药学特性[4]。舒芬太尼是芬太尼家族的衍生物，属于高选择性µ受体激动剂，具有镇痛作用强，安全范围大的特点[5]。低浓度（0.125%）罗哌卡因+舒芬太尼（0.5µg/mL）椎管内给药，既能发挥协同作用，又能降低各自的药量，减少不良反应的发生。本研究采用低浓度罗哌卡因+舒芬太尼PCEA泵用于分娩镇痛，取得了较好的效果，与对照组相比有显著性差异（P＜0.05）。

3.2 分娩镇痛对产程和分娩结局的影响有文献认为分娩镇痛对第一产程无明显影响[6]；也有报道由于镇痛避免了疼痛干扰，无宫缩减弱现象，腹肌张力和双下肢肌张力无明显改变，宫缩时用力集中，使第一产程时间缩短[7]。还有报道分娩镇痛可引起第二产程延长，增加阴道助产率[8]。而本研究显示，分娩镇痛可使宫颈容受性提高，阴道壁、盆底肌肉等放松，降低胎先露下降阻力，因而宫颈扩张加速，活跃期缩短。同时消除产妇的紧张情绪，减少儿茶酚胺的释放，且罗哌卡因低浓度时感觉和运动阻滞分离的独特的药学特性，使患者可离床活动，有利于胎头下降和宫口扩张，加快产程进度，增加了自然分娩率。研究中还观察到，分娩镇痛对子宫收缩有轻度抑制，需要通过适当静滴缩宫素加强宫缩，缩宫素使用较对照组明显增多。在宫口近开全时停止给药，减轻镇痛药对腹肌、膈肌、肛提肌的抑制作用，有助于产妇保持摒气反射，正确用力，从而不延长第二、第三产程时间，也不增加阴道助产率。分娩镇痛后使宫颈、阴道壁张力减弱，产道损伤程度减轻，产后出血量不增加。

3.3 分娩镇痛对母儿影响 低浓度罗哌卡因与舒芬太尼配伍行硬膜外分娩镇痛，血药浓度极低，且舒芬太尼产生呼吸抑制作用较弱、持续时间短，不会造成胎儿体内蓄积，不改变胎盘血流量，不会造成胎儿窘迫及新生儿呼吸抑制，且减少产后抑郁症的发病率[9]。同时分娩镇痛能降低产妇血浆D-二聚体水平，有利于预防静脉血栓形成，但对产后出血量无影响[10]。

附表1 分娩镇痛效果比较[例（%）]

附表2 两组产程时间情况（±s）

附表2 两组产程时间情况（±s）

组别 例数 第一产程 第二产程 第三产程观察组 150 315.60±181.20 52.65±26.41 8.00±5.21对照组 150 472.43±197.60 48.23±25.81 9.83±0.53

附表3 分娩镇痛对分娩方式、缩宫素使用影响[例（%）]

附表4 分娩镇痛胎儿、新生儿及产后出血、产后尿潴留影响[例（%）]

总之，分娩镇痛应用于临床，可以满足产程中镇痛需要，且对母儿非常安全，有利于产科质量的提高，值得推广应用。