高频超声在膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎中鉴别诊断的临床应用

河北省唐山市丰润区人民医院（064000）田晓芳 马秀清 田国华 郑艳杰

色素沉着绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovifis，PVNS）是一种比较少见的发生在滑膜的破坏增生性疾病，特点是滑膜的过度增生，伴有含铁血黄素沉着，可侵蚀关节、滑膜和腱鞘等组织[1]。膝关节是好发关节，临床诊断主要依靠查体、MRI和关节镜探查，但价格昂贵，操作复杂，鉴别诊断困难。我科在2005年～2011年共收治12例PVNS患者，均行膝关节MRI和高频超声进行鉴别检查以及关节镜探查并行滑膜切除[2]，并将切除的滑膜组织做病理检查，证实其中1例为膝关节滑膜脂肪瘤病，其余11例符合PVNS病变。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2005年3月～2011年12月，观察12例患者，其中男性7例，女性5例，年龄27～63岁；左膝8例，右膝4例；临床表现为不同程度的膝关节肿胀，查体有积液，浮髌试验阳性，7例患者伴有疼痛，其余患者疼痛不明显。超声检查前均行关节穿刺为血性关节液，考虑为PVNS，又行MRI检查T1和T2为不均匀的低信号区域，报告为膝关节PVNS。

1.2 仪器与方法 应用日本ALOKAα10型超声诊断仪，线阵探头频率为7～10 M H z。采用直接检查法，膝关节屈曲30～45°，即将涂有藕合剂的探头放置在髌上，用超声探头进行纵向及横向检查，依次扫查各层组织结构，观察关节内部关节囊、滑膜、韧带情况，并用多普勒扫查血流情况，与健侧对照。血流按照Alder分级[3]：0级，肿块内无血流信号；Ⅰ级，少量血流，可见1～2个点状或细短棒状血流；Ⅱ级，中量血流，可见3～4个点状血流或者一个较长血流；Ⅲ级，多量血流，可见5个以上血流或2个以上较长血流。12例患者均行关节镜滑膜切除，切下的滑膜组织送病理检查。

2 结果

12例患者高频超声均显示为滑膜增厚并有珊瑚状突起及结节状低回声区域或伴有低回声混杂信号，观察内部血流情况，11例可见突起边缘和内部不均匀的Ⅲ级血流信号（见附图1）。1例患者膝关节滑膜CDFI为0级血流信号（见附图2）。所有患者均行膝关节镜探查，滑膜清理术，11例CDFI提示有血流信号的患者术中可见膝关节腔内有棕黄色关节液，滑膜充血水肿，呈绒毛状突起，颜色为铁锈色或棕黄色不等，术后病理证实11例CDFI有血流的患者切片滑膜结节样增生，内有含铁血黄素沉着的滑膜组织细胞，病理诊断为色素绒毛结节性滑膜炎。CDFI未显示血流的患者膝关节腔内为深黄色液体，滑膜为呈树枝状或绒毛状突起，颜色为浅黄色，类似于脂肪，病理切片为脂肪组织细胞。

附图1 超声声像图显示珊瑚状突起边缘和内部不均匀的Ⅲ级血流信号

附图2 脂肪滑膜瘤病高频超声显示绒毛状突起而未见血流信号

3 讨论

色素沉着绒毛结节性滑膜炎在1865年由sinon首先描述这种病症，并称为滑膜黄色素瘤病，临床表现为受累关节发生进行性肿胀或伴酸痛不适，血性关节液常为特征性表现。诊断一般依靠临床症状和体征，关节穿刺出血性或深黄色液体和MRI相应表现可明确诊断，但病变滑膜形态和病情程度的多变性在MRI上常表现出不典型的信号征象，由于PVNS病变组织中含有不同的组织成分，包括含铁血黄素、脂类和纤维结缔组织等，而不同组织成分比例不同亦导致MRI上信号特征也不同，因此，PVNS的MRI信号呈多样性，高低信号常常混杂。当滑膜组织含大量含铁血黄素时，T1WI和T2WI序列均呈低信号，此为特征性表现。但当PVNS肿块中含铁血黄素较少，绒毛结节纤维化、玻璃样变性时MRI呈不典型信号征象，诊断较困难，并与相似MRI表现的其他疾病难以鉴别[4]。高频超声检查PVNS滑膜呈弥漫性不规则增厚，可见绒毛结节或团块样回声，声像图特征根据病变滑膜中含有的含铁血黄素、脂质、纤维组织、血管翳和细胞成分的比例不同而呈现高、中、低多种信号表现，关键在于在结节边缘或内部可见彩色血流信号，绒毛结节和血流信号结合临床症状及体征可作为诊断的依据。

膝关节滑膜脂肪瘤病的脂肪绒毛形态在超声影像中与PVNS类似，但彩色多普勒超声显示绒毛内没有血流信号，此特征可以和PVNS进行鉴别。

膝关节滑膜软骨瘤病是关节、滑膜和腱鞘膜内发生的良性结节性软骨化生，特点为滑膜、关节囊内可见大小不一，形态不规则的游离体和悬垂体，滑膜增厚并成局限性绒毛状和结节性突起[5]，早期病变MRI检查难以与PVNS相鉴别，利用彩色多普勒超声检查病变组织内并无血流信号[6]，由此可以与PVNS进行鉴别。

膝关节周围滑膜囊肿是正常的滑囊经过长期慢性劳损、外伤、感染、邻近关节或肌腱疾病波及等导致的滑膜充血、水肿、浆液性渗出，引起滑液增加、囊腔扩张，久而久之形成的囊肿。高频超声声像图的特征为边界清楚的圆形、类圆形或不规则的囊性、囊实混合性包块，多与关节相同，囊腔内无血流信号，因此也可以和PVNS相鉴别[7]。

综上所述，高频超声因具有价格低廉、操作简单省时、能实时动态观察血流情况的特点，可以将多种膝关节周围疾病与PVNS相鉴别。因此，在PVNS诊断和鉴别诊断中具有重要临床应用价值，在临床上应作为首选检查手段。