乳腺肿块超声造影定量分析研究

唐蕾 陈曼 樊金芳 黄芸谦 李伟伟 张欢

1.上海交通大学医学院附属瑞金医院超声科，上海 200025；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科，上海 200025

乳腺癌是女性恶性肿瘤中最常见的一种，严重危害患者身心健康。超声造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）技术能清晰显示乳腺癌的血流灌注特征，特别能评估常规彩色超声无法探及的肿瘤微血管灌注，其在乳腺癌的诊断及疗效评估方面的价值日益受到广泛关注。但应用超声造影的定量分析能否提高超声对乳腺肿瘤良恶性的鉴别能力，仍存在争议[1-3]。本研究目的是评估超声造影定量分析乳腺肿块的可行性和稳定性。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2010年10月—2013年5月在本院行乳腺肿块超声造影检查者，患者知情同意后操作。选取所有取得空芯针活检病理结果或手术病理结果的患者造影资料进行定量分析。

1.2 仪器和方法

1.2.1 仪器和参数超声造影检查使用Esaote Mylab90（意大利Genoa公司）彩色超声诊断仪，探头频率3～9 MHz。造影剂使用声诺维(SonoVue，意大利Bracco公司)，抽吸2.4 mL稀释造影剂经肘静脉快速推注，尾随推注5 mL生理盐水冲洗，造影动态图像储存于仪器硬盘。

1.2.2 数据收集使用QontraXt超声造影定量分析软件分析造影图像，每个图像重复分析3次，图像分析者对病理结果不知情。每个图像记录参数包括峰值（peak）、达峰时间（time to peak，TP）、上升斜率（sharpness）、曲线下面积（area under the curve，AUC）(图1、2)。每个参数测量3次，计算3次数据的中位数、最相近两次数据的平均值及3次数据的平均值。

图1 乳腺良性肿块超声造影定量分析图 A：女性患者左侧乳腺内低回声；B：超声造影显示峰值灌注模式，A、B中所画范围为沿肿块最大外径所勾画定量范围；C：定量分析结果。病理结果为纤维腺瘤

图2 乳腺恶性肿块超声造影定量分析图 A：女性患者左侧乳腺内低回声；B：超声造影显示峰值灌注模式， A、B中所画范围为沿肿块边缘所勾画定量范围；C：定量分析结果。病理结果为浸润性导管癌

1.3 统计学处理

采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。计数资料采用卡方检验，计量资料采用均值、独立样本t检验、配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。计算受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）、AUC、灵敏度、特异度和界值等。

2 结果

151例乳腺肿块患者中，1例为男性，其余均为女性；年龄（48.9±14.1）岁（20～82岁）。恶性109例，其中浸润性导管癌71例、导管内癌 7例、浸润性导管癌+导管内癌7例、浸润性导管癌+其他癌6例、浸润性癌 8例、大汗腺癌 3例、淋巴瘤 2例、化生性癌 2例、多形性小叶癌1例、神经内分泌癌1例、黏液腺癌 1例；良性42例，其中纤维腺瘤 31例、导管内乳头状瘤 6例、炎症 2例、良性叶状肿瘤 2例，大汗腺化生 1例。

分析造影数据，对每个图像3次数据的中位数、最相近两次数据的平均值及3次数据的平均值进行分析（表1）。3种数据处理方法均显示良恶性肿块峰值的差异有统计学意义（均P=0.000），良恶性肿块的AUC的P值分别为0.002、0.004、0.004，差异有统计学意义。3种数据处理方法所得参数经配对样本t检验分析，两两之间差异有统计学意义，P值均＜0.005；但相互之间相关性均＞0.950，相关性很好（表2）。恶性肿瘤的峰值和AUC显著低于良性病灶，定义超声造影定量分析参数小于界值诊断为恶性，反之诊断为良性。以分类法重新统计峰值及AUC，良恶性组间P值均=0.000，差异有统计学意义。各组界值及灵敏度、特异度等见表3。以AUC值作为评判标准时，用中位数法AUC＜3.850时诊断恶性肿块的灵敏度为80.7%、特异度为61.9%，为最佳选择。以峰值作为评判标准时，用三者均值法峰值＜25.000时诊断恶性肿块的灵敏度为79.8%、特异度为71.4%，为最佳选择。

3 讨论

肿瘤血管的生成在肿瘤生长和转移中起重要作用，其分布情况与肿瘤的生长及侵袭力间存在密切联系[4]。超声造影是将具有与人体组织回声特性阻抗差别甚大的气体微泡群（超声造影剂）注入人体，增强血流及组织的回声对比的超声检查法。通过进入病变处的微循环，使感兴趣区达到灰阶信号增强的目的。超声造影能反映组织、微血管密度和血管通透性，是体现肿瘤血流动力学变化的良好媒介。但目前仍缺乏明确稳定的诊断标准，定量分析将有助于量化评判指标，对良恶性乳腺肿块的诊断，特别对乳腺癌患者疗效的评估将起积极作用[5]。

应用造影定量分析软件复读图像过程中，个体化差异明显，同一观察者重复分析，所得结果仍存在不稳定性。本研究采用分析图像后不同的数据处理方法，发现良性肿块的峰值明显高于恶性肿块，其TP、AUC也较恶性肿块高，说明大部分恶性肿瘤灌注强度、灌注时间和总灌注血流量都较良性少。而理论上与良性肿瘤相比，恶性肿瘤通常有丰富的血液供应和更大数量的供血动脉，主要原因可能与所选病例中恶性肿瘤坏死液化或钙化部分所占比例有关。若这些成分所占比例较大，将影响总体评估效果。这可能也是本研究与其他研究结果不完全一致的原因，与Wang等[6]研究结果相似，即不同病理组织学类型乳腺癌的超声造影成像特性是可变的。Liu等[7]也认为，乳腺肿块的超声造影表现与病理特征相关。Balleyguier等[8]认为，与良性肿瘤相比，恶性肿瘤有更快的增强和消退。本研究显示，恶性肿块组斜率大于良性肿块组，虽然P＞0.05，但这一特征与恶性肿瘤血流灌注快进快出的理论一致，符合肿瘤血管的病理生理改变特点。本研究所获得有意义的参数与王琳等[9]的研究结果不一致，其认为4个参数中仅TP在良恶性肿块间差异有统计学意义。而李颖嘉等[10]的研究表明，AUC、廓清时间在良恶性肿块间差异有统计学意义，峰值与TP无统计学差异。研究结果出现差异的原因可能与选择的勾勒范围不同有关。李颖嘉等[11]的研究提出，乳腺恶性肿瘤血管生成相关分子表达和血流分布不均一，癌巢边缘相对于中心部呈现高灌注表现。今后拟对癌巢边缘的血流灌注进行重点研究。

表1 乳腺肿块造影定量参数

表2 3种数据处理方法定量参数的两两比较

表3 超声造影定量参数各次间对照

在分析过程中发现，恶性肿瘤由于其侵袭性，边界常较为模糊，形态也不规则，对边界的勾画产生影响，在一定程度上影响数据的准确性，需重复评估。3种数据处理方法相互之间存在显著差异，但相关性较好，说明这3种处理方法是可行的，但没有统一性，需从中选择一种进行分析并分别设定相应的临界值。鉴于乳腺癌的恶性程度及严重后果，本研究推荐AUC参数中位数法（灵敏度达80.7%），同时因其对原始数据的处理最少，能充分反映良恶性肿块定量参数峰值和AUC的差异，值得进一步探讨。本研究总样本较小，良恶性数据比例不均衡，需加大样本量，以确定最佳界值，为临床应用打下基础。

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