院前创伤评分研究进展

刘补报 李得溪

(1.内蒙古医科大学，010059；2.内蒙古医科大学附属医院，010050)

·综述·

院前创伤评分研究进展

刘补报 李得溪

(1.内蒙古医科大学，010059；2.内蒙古医科大学附属医院，010050)

创伤评分是将创伤的数字化给予表达，客观、科学的评定创伤程度，它兴起于上个世纪70年代，80年代国外学者开始报道院前创伤评分，随后多种院前创伤评分方法面世，并被广泛用于科研和急救治疗上。实践中各种创伤评分方法既有其实用性、科学性，也各有弊端、不全面和难操作的问题。本文就目前常用的几种院前创伤评分方法进行综述，重点介绍其临床应用和意义。

创伤；创伤评分；院前创伤评分；应用

随着科学的发展和社会的进步，严重创伤的发生率在逐年上升，加之频繁的自然灾害和人为的灾难使创伤已成为人类“第一公害”。严重创伤致死高峰期发生后数秒乃至数分钟之内出现，这段时间被称为“白金10 min”[1-2]，因此于院前进行成功、及时的诊救在急诊救助中起着至关重要的作用。评估急诊创伤严重程度，制定急救方案，是创伤急救中最重要的措施[3-5]。能否有效地利用“白金时间”实施损伤控制性手术，直接决定急救效果和患者的病情结局[6-7]。早期评价创伤严重程度的量化标准，也已成为广大医界院前急救、院内救治必不可少的指标和依据。创伤评分自20世纪50年代De Haven首次提出以来已经有超过50种计分方法[8]，创伤评分系统分院内创伤评分和院前创伤评分，院内创伤评分方法大致可分为三类：生理、解剖和综合评分;院前创伤评分法分为值累计型(如CRAMS、PHI、RTS等)和列表选项(分拣速查表/triage checklist等)两类，每种评分方法各有优、缺点。本文就目前国内外常用几种院前创伤评分方法作一概述。

1 院前创伤评分的种类

1.1 创伤记分法(trauma score，TS)1981年Champion等[9]用呼吸频率、呼吸幅度、收缩压、毛细血管充盈度及GCS评分建立了TS。据研究[10]TS＜12分为重伤标准。其评价的灵敏度为63%～85%，准确度为98.7%，特异性为75%～99%。TS不仅可反映了创伤的严重性及生理损害程度，还可预示伤员的生存可能性，特别在钝器伤和穿透伤方面。而TS的灵敏度较低，不能反映颅脑损伤的严重程度，常容易把某些严重颅脑损伤患者遗漏。临床可根据创伤评分分值来评估伤情严重程度设定预警[11]，分三级：红色、黄色、绿色预警，医护人员按照west提出的VIPC抢救程序[12]实施抢救。研究表明：创伤评分预警可判断伤情严重程度、提高抢救成功率、合理调配人力资源、有效提升护理质量。

1.2 校正的创伤评分(Revised trauma score，RTS)1989年 Champion等[13]又在TS的基础上进一步提出RTS，由于TS中取消了难以判断呼吸幅度和毛细血管充盈度这两项指标，只将呼吸频率、收缩压和GCS三个变量加权计算：RTS＝0.936 8 GCS＋0.732 6 SBP＋0.290 8 RR。Gilpin等[14]通过病例研究，将RTS计分法进一步修改。总分＜11分诊断为重伤，而对RTS＜12分者应予重视。急诊血红蛋白(hemoglobin，Hb)能较敏感地反映躯干损伤的体内出血，这样其可作为评分参数，有研究者将Hb与RTS通过回归分析法结合用以评估创伤严重度，改良RTS更适用于躯干伤，针对性更强、更准确、更实用[15]。改良RTS将躯干伤的临床救治经验转化为计算公式，提升救治质量[16]。研究比较，RTS的灵敏度明显高于TS，但其特异性稍低，而且RTS评分仍有明显的局限性，其变化与损伤部位关系密切，对多发伤、复合伤的评价效果较差，同样在评价颅脑损伤的伤情时出现差异。

1.3 格拉斯哥昏迷指数(Glasgow Coma Scale，GCS)Teasdale和Jennet提出了GCS。GCS标准化评估了头部伤患者的意识水平。主要用运动、言语和睁眼状况来描述。总分15分，13～15分为轻型；9～12分为中型；3～8分为重型。Foreman等[17]在脑外伤预后的研究中还发现，将GCS与AIS、ISS结合起来应用效果要优于单独应用，这表明在临床脑外伤的研究过程中应当加入解剖学方面的因素。GCS在其多发伤的敏感度较差，临床实用性低。

1.4 院前指数(Pre-hospital Index，PHI)Koehler等[18]对大量创伤患者进行统计，将呼吸频率、收缩压、脉率和意识状况等设为参数，每项包含3或4个级别，如果胸或腹部有穿透伤，则在前面之和基础上加4分。总分为20分：0～9分为轻度；10～16分为中度；大于17分为重度[19]。研究表明：院前急救中对患者进行PHI评估，可在短时间对伤员展开急救、合理调度、分批分级转运，有利于提高危重患者抢救成功率，有利于提高院前急救的效率，使医疗资源合理使用与分配[20]。PHI可作为院前和院内评估病情的客观指标之一，PHI≥6的患者可以直接进入抢救室，缩短院内患者接诊时间，提高抢救效率[21]。黄志强[22]曾用PHI就现场救治、转运及延续抢救效果进行比较，结果研究组在现场迅速做出了明确的诊断，成功实现了现场救治和转运及急诊科后续性治疗，其救治成功率高于对照组只采用生理指标进行评分。PHI是院前急救中评定创伤严重度的一种较准确且简单易行的方法，但其受评定完成时间、患者年龄差异的影响较大，较低的PHI值有可能是较重的创伤，对重伤患者漏诊率较高。

1.5 修正CRAMS记分法(circulation，respiration，abdomen，motor and speech score)Gormican[23]提出用循环、呼吸、胸腹、运动和言语等作为评分参数。经统计，CRAMS将伤员的生理指标和外伤部位两因素相结合，其区分轻重伤的准确度比较高，灵敏度为92%，特异度为98%。Kenneth等[24]对此作了改进，提出分值大于7的伤员属轻伤，死亡率为0.15%；小于6为重伤，死亡率为62%；对2110例伤员用修正后的方法进行分类，结论：≤8分为送创伤医院的标准。这样使CRAMS准确度更高，此法适用于战场、地震或野外创伤的评定。

1.6 病、伤严重度指数(illness-injury severity index，IISI) IISI是由Bever等[25]提出的，其包括脉搏、血压、皮肤色泽、呼吸、意识、出血、受伤部位和损伤类型等数据，各项总和为IISI值[25]。IISI可以更好地反映出创伤的严重度，但是因为其参数过多，在评定过程中相当耗费时间，临床应用较少，适用于回顾性研究。

1.7 类选对照表(triage checklist，TC)在急救现场中，往往需要医生能够简便、迅速和准确的对患者进行评估，Kane等[26]提出的TC法，此法可迅速将重伤伤员分拣出来，减少漏诊率。但某些重伤患者在伤后短时间内无明显的症状，此时还需要结合其他评分法进行综合评定。Kane等[26]将TC与TS和CRAMS进行了比较，TC在敏感度和特异度方面与TS及CRAMS无明显差异。目前主要应用于成批伤员的分拣。例，汶川、玉树和雅安的地震时伤员的分拣。

1.8 早期预警评分(early warning score，EWS)和改良早期预警评分(modified early warning score，MEWS)创伤患者得到初步的救助后，仍会有潜在的危险。Subbe等[27]首先提出早期预警评分EWS，Subbe等[28]又对其进行改良，形成改良早期预警评分MEWS。MEWS将意识、心率、收缩压、呼吸频率和体温作为参数，总分在5分或5分以上的患者需进行监护。MEWS可以预测患者病情变化及严重程度，对实施救护措施、合理安排住院有一定的指导作用[29-32]。

1.9 创伤指数(Trauma Index，TI)与修正的创伤指数(Revised Trauma Index，RTI)Kirkpatrick[33]将患者的生命体征作为参数形成创伤指数(TI)。此法可快速、简单地将危重伤员和一般伤员分开。RTI更好的涵盖了创伤的类型，包括受伤部位、损伤类型、循环、呼吸和意识等方面。9分以下为轻伤情，只做一般处理；10～16分为中度伤情，需留院进一步观察；17分以上为危重伤情，需考虑多系统器官损伤入ICU系统治疗；21分以上病死率剧增；29分以上80%在1周内死亡[34]。研究表明：TI＜12分时，大多数创伤患者可急诊处理或留观；TI≥12分时患者伤情明显加重[35]。创伤指数在腹腔脏器的多发伤诊治中有重要的临床意义和指导价值[36]：单一脏器损伤发生率随TI的升高而降低，而多个脏器损伤的发生率却随TI的升高而显著增高。死亡率和严重并发症的发生率随TI的升高而显著增高。在术前能对患者进行TI评分并结合相关的临床实验室检查，可提高救治水平，减少漏诊和误诊。TI≥16时并发症发生率及病死率较高，可判断多发伤伤情程度，减少漏诊率，早期防治严重并发症，提高救治水平，降低死亡率[36]。伤脊髓损伤程度的关系呈线性关系；受伤暴力越大，TI值越高，病情越危重，同时脊髓损伤越重[37]。

1.10 其他院前创伤评分方法除外以上例举的多种方法外还有许多院前创伤评分法，但因其各自有不同的局限性和操作性差而相对没有被广泛推广应用，例如，1992年由国际红十字会提出的国际红十字会创伤分类系统(RCWC)、华盛顿医院中心制定的“分类指导方针”、拣送指数、类选计分法、现场类选退则、医院前类选示意图等。

2 院前创伤评分的现状和展望

目前对创伤的严重程度的判定逐步发展到量化和权重的领域，创伤评分正是将受伤程度以量化方式给予表达。客观、科学的评定创伤程度，对一些评分高的创伤患者重点筛查，从而避免漏诊，提高急诊救治有效率、降低病死率和残废率。但院前创伤评分仍有许多局限：数据的可靠性、全面性和时效性得不到保证，受评分者的主观性、急救环境及救助条件等因素影响。对年龄的分段粗略，没有考虑到各年龄段创伤的特点，特殊人群未被考虑在内，例如婴幼儿、孕妇及年老患者。创伤评分所采用的指标本身存在许多局限性。缺乏系统的将各评分法纵向进行统计学比较。没有将多种评分系统结合应用，例如有人用TS联合ISS预测急诊胸腹联合伤患者并发症发生的临床价值，这样可以充分的发挥各评分系统的优点。各地区医疗水平差距太大，没有将院前创伤评分系统普及，国内大多医院甚至是许多三甲医院也没有开展。国内各地区还没有建立大型的创伤数据库。缺乏有效指导院前急救的辅助救治系统[38]。目前还没一套能综合指导现场急救的计算机辅助系统。存在伤员到达医院的时间差异大，对入院的评估有变化，对患者的死亡率的影像较大。大多评分法只能对死亡率进行预测，对死亡以外的重度伤残等严重影响伤者生存质量的因素未涉及。缺乏对具体的创伤疾病的深入研究，例如交通伤、地震伤、海啸等。缺乏对特定部位的创伤的评分研究，例如胸外伤、急腹症、四肢骨折等。

近些年院前创伤评分在我国及国外得到飞速的发展和广泛的应用。院前急救是对各种急诊患者、意外伤害等实施现场急救，是急救过程中的首要工作，是急救医学中重要组成部分，对患者的预后具有重要的临床意义[39-41]。前创伤评分是院前急救的必要工作，院前创伤评分对有效识别危重伤员、合理分流创伤患者、提高急诊救治有效率、降低病死率和残废率都有着重要的意义，而目前所面临的不足还有待于进一步将院前创伤评分推广并对其深入的研究和探索。

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2014-03-14)

1005-619X(2014)06-0492-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.06.006

李得溪

刘补报，内蒙古医科大学2012级硕士研究生