宫颈癌诊断及疗效评价的影像学研究进展

叶斌强 孙鹏飞

宫颈癌是最常见的恶性肿瘤之一，居我国妇科恶性肿瘤第二位，其早期的诊断及治疗，对愈后具有重要意义。目前，FIGO分期依据并不包括影像学，但由于临床分期判断宫旁浸润的准确率较低，因而在制定治疗方案时存在争议，因此综合利用影像学检查方法可以更准确地评价原发肿瘤、宫旁浸润及远处淋巴结转移情况。

1 宫颈癌病因、病理及分期依据

宫颈癌的病因和发病机制尚未完全明了，目前认为病毒致癌作用为其主要发病机制。分子生物学研究表明90%以上宫颈癌伴有HPV感染，尤其HPV16、18型与宫颈癌发生密切相关。另外细胞基因水平研究显示VEGF，c-myc、hMLH1、P53及MDM2等与其发生、发展亦紧密相关。其病理学分为鳞癌、腺癌和鳞腺癌。宫颈癌主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移少见。分期依据是在确诊宫颈癌后，根据原发灶大小、上下侵犯范围、宫颈壁侵犯深度、宫旁浸润、淋巴结转移及远处转移情况来确定的。

2 宫颈癌诊断及影像学分期

2.1 宫颈癌诊断主要依据病史和临床表现，尤其有接触性出血者，需做详细的全身及妇科三合诊检查，并结合相关辅助检查，如宫颈刮片细胞学、阴道镜及宫颈活组织检查等。

2.2 影像学分期主要是对包括原发灶大小，宫颈、阴道及宫旁浸润程度、淋巴结及远处转移等情况的评估。

2.2.1 超声：近年来超声技术进展迅速，尤其是超声造影(contrast-enhanced ultrasoundCEUS)的临床应用，为肿瘤的诊断、分期提供了重要信息。研究表明CEUS在判断肿瘤大小、浸润深度及阴道侵犯范围方面与MRI价值相当(P＞0.05)，但在判断宫旁浸润、盆腔脏器及淋巴结转移方面，MRI优于CEUS(P＜0.05)；临床分期方面CEUS的正确率为54.8%，明显低于MRI正确率95.2%(P＜0.05)[1]。

2.2.2 MSCT：研究表明亚毫米三维可视化CT对≦IB1期宫颈癌的诊断价值有限，而对≧IB2期的诊断率较高，分期准确率达64%[2]。MSCT增强结合MPR重建图像可较清楚地显示病变生长特征、浸润范围，明确肿瘤血供，从而可获得较准确的分期及预后评估。此外，CT灌注成像在评价宫颈癌早期血流动力学改变、鉴别良恶性、检测肿瘤新生血管及疗效评价方面具有一定优势[3]。最后，在肿瘤复发的检测方面，CT敏感性和特异性也较高，但由于辐射，加上其在放疗后肿瘤复发与纤维化鉴别方面的局限性，使得MSCT在宫颈癌的临床应用中受到了限制。相比而言，MRI，尤其是PWI对肿瘤复发和纤维化的鉴别准确率高达82～83%[4]。

2.2.3 PET/CT：PET能提供肿瘤的功能与代谢等分子信息，而CT可对病灶进行精确定位，因此，PET/CT对于宫颈癌的诊断、分期具有重要的临床价值。Kitajima K等[5]研究表明PET/CT检测宫颈癌病变的敏感性、特异性及准确性都高于CT，且对于≧IIB期宫颈癌，PET/CT在提供骨盆以外转移信息方面具有重要价值。另外，JoverR等[6]研究显示在评估肿瘤大小及范围方面，PET/CT相比MRI敏感度较低。其次，PET/CT虽可提供早期(IAIIA)宫颈癌的代谢活性和子宫内膜受累的信息，但其不能提供宫旁组织受侵信息，因此PET/CT对宫颈癌的原发灶及邻近侵犯价值有限，与FIGO分期关联性不强。

2.2.4 MRI：由于MRI具有良好的软组织对比分辨率以及多方位，多参数成像，如弥散加权成像(diffusion-weightedimaging，DWI)、表观弥散系数(apparent diffusioncoefficients，ADC)、MR动态对比增强(dynamic contrasted-enhancedMRI,DCEMRI)、磁共振波普成像(magnetic resonancespectroscopy,MRS)等优势，因此，可较准确地判断肿瘤大小及邻近组织受侵程度，因而有助于肿瘤的分期。ManfrediR等[7]研究显示MRI对宫颈间质浸润的诊断符合率达75%；对阴道穹窿浸润和宫颈内口浸润的诊断敏感性、特异性和准确性分别为67%、86%，92%、93%和9l%、92%；对转移淋巴结的识别范围为75%～100%，平均为86%，且指出测量标准值(1cm→0.5cm)越低，其假阳性越高，且诊断敏感性、特异性及阳性率越低。另有研究指出MRI对宫颈癌的分期准确性达89.3%，高于FIGO分期的61.3%，二者分期一致性达65.6%，其中约有30.6%的患者MRI另有发现(主要是盆腔淋巴结相关信息)，从而使26.6%的患者转变了治疗策略[8]。

3 宫颈癌的治疗方法及疗效评价

3.1 治疗方法宫颈癌治疗方法的选择依赖于肿瘤的临床分期、患者情况及医疗水平等。早期宫颈癌首选手术切除，而中晚期采取以手术、放化疗相结合的综合疗法。目前宫颈癌治疗的最高境界是个体化治疗，其推广有赖于肿瘤的准确分期和肿瘤治疗反应或疗效的活体评价。

3.2 疗效判断方法宫颈癌疗效评价的传统方法主要包括临床症状、体征及肿瘤体积的变化。随着影像学的发展，MSCT、MRI已经广泛应用于肿瘤疗效的评价，尤其近年来功能成像(f-MRI，PET/CT及超声造影)在肿瘤疗效的评价方面显示出了良好的应用前景。

3.2.1 疗效的肿瘤形态学评价

3.2.1.1 肿瘤体积变化的评价：放化疗后肿瘤体积的变化能比较直观地反映其疗效。超声造影研究表明，肿瘤结构的改变和体积的缩小是随着放化疗后血管形成的减少而逐步变化的[11]。另有研究显示，虽然在宫颈癌放疗中期PET/CT测量的体积减少百分比显著大于MRI，但放疗期间MRI测量的肿瘤体积回归率却是局部控制率的显著性预测指标[9]。Brocker等[10]报道PET/CT由于空间分辨率较低及放射性物质排泄造成的伪影，使得宫颈癌的轮廓显示不佳，从而影响了肿瘤体积的评价，而MRI在肿瘤轮廓显示、体积测量方面更具优势。因此，常规MRI在宫颈癌放化疗后的体积评价方面具有较大的优势，但其不能反映早期疗效。

3.2.1.2 肿瘤内部结构变化的评价：放化疗后对肿瘤内部结构、代谢及血流等情况的评估，有助于进一步治疗的选择。研究[12]表明TVCD(Transvaginalcolor Dopplersonography)可预测晚期宫颈癌的治疗反应，其中CR组RI值(阻力指数)和PI值(搏动指数)均比PR组高(P＜0.01)。MRI在显示肿瘤的内部结构(坏死、出血、水肿)方面明显优于CT，不仅有助于其疗效的判断，同时能更好地显示放疗所致的盆部软组织损伤。PET/CT可较早地反映治疗后肿瘤组织的代谢情况，也有助于疗效的判断。SivaS等[13]指出PET/CT能够显示放化疗后肿瘤的代谢反应，从而可作为强有力的生存率预后指标。

3.2.1.3 宫旁组织结构评价：放化疗后宫旁组织的变化主要包括器官壁、筋膜增厚，脏器周围间隙纤维化、盆壁肌肉及皮下脂肪异常改变等。在这些方面，MRI具有明显优势。KamimoriT等[14]表示在预测宫旁浸润方面，MRI检查与病理学指标具有较好的相关性。但亦有研究[15]表明对于宫颈癌是否浸润肌肉和或膀胱壁浆膜层，MRI检查可能不能区分，其通常需要病理检查确诊。

3.2.1.4 宫旁转移淋巴结的评价：研究指出宫颈癌临床分期的准确性只有29%，其中转移淋巴结的检测是一个重要原因[16]。与MRI相比，CT对淋巴结检测的敏感性高、特异性低，而PET/CT较两者都相对较高。虽然相当比例的转移性淋巴结(＜1cm)可被MRI或PET/CT识别，但都却很难做出有效评价。Kim SK等研究显示，与PET/CT相比，PET/MRI可明显提高淋巴结检出率，其敏感性和特异性分别为93.9%、92.7%，而PET/CT仅为44.1%和54.2%[17]。

3.2.2 肿瘤疗效判断的功能学评价：因传统形态学方法无法早期评估肿瘤治疗的疗效，且缺乏定量检测指标，而功能成像因能够提供形态学以外的血流动力学、分子代谢等信息，从而有助于其疗效的早期判断。LiXS等[18]运用CT灌注成像对宫颈癌放化疗后的早期反应进行了评价，结果表明CR组表面通透性值(PS)及血容量值(BV)均较高(P＜0.05)，且体积较小的肿瘤通常具有较高的BV值和PS值，并指出此类鳞癌较腺癌治疗效果更好；化疗前测量PS、BV可以预测宫颈癌中、晚期治疗反应间的差别。FDG-PET评价治疗后淋巴结优势较明显，其对腹主动脉旁淋巴结的评价可作为无病生存率的指标，对锁骨上转移淋巴结的探测可作为全身系统治疗的指标[17]。虽然PET/CT很容易定位转移灶，但FDG代谢异常并非肿瘤的特定成像，炎症反应、传染病亦浓聚FDG，且假阴性可能是由于转移淋巴结较小(＜1cm)或微转移[19]。

近年来，MRI功能成像在肿瘤血管生成、治疗反应、敏感性及评估预后方面研究较多，并显示出较好的临床效果。研究[20-22]表明治疗前宫颈癌ADC值是低于正常组织的，而放化疗后呈显著增高，并指出治疗前较高的ADC值可能是由于坏死组织的存在；DWI对残余肿瘤组织及可疑淋巴结的探测可与PET相媲美。Kitajima等[23]研究发现，在探测转移淋巴结方面，DWI相比PET/CT敏感性较高，特异性及准确性较低(P＜0.01)。另有研究显示在晚期宫颈癌治疗早期，DWI可评估预后，有助于个体化治疗方案的选择[24]。MR动态增强(DCEMRI)结果表明宫颈癌渐进性强化与肿瘤控制率、患者生存率密切相关，而持续低水平强化则提示预后较差。DCE-MRI可预测肿瘤的氧供、异质性及残余灶大小，并指出宫颈癌预放射治疗，信号强度第10百分位值(SI10th)≧2.1时，其局部控制率、生存率均较高，而相对信号强度(RSI)＜2.5时，其复发率高达88%[19]。

磁共振波普成像(MRS)在宫颈癌中的研究较少，有研究[25]显示宫颈癌组织中存在胆碱峰，其与基底膜的改变密切相关，可作为恶性肿瘤的一个预测指标，并在鉴别宫颈浸润前期与早期浸润方面具有积极价值；同时表明肿瘤恶性程度越高，其脂质及甘油三酯水平亦越高，而化疗后肿瘤体积缩减的同时，瘤组织中甘油三酯水平亦降低，但此变化并不代表任何生存率优势。

综上所述，超声、CT、PET/CT及MRI对宫颈癌原发灶、宫旁浸润、淋巴结及远处转移的评价价值各有优劣。相比而言，MRI能更加全面、准确的评价宫颈癌的分期及疗效，尤其MR功能成像对于早期疗效的活体评价具有积极价值，是目前宫颈癌诊断、分期、疗效判断及制定治疗方案的理想方法。

1.杨越波,曾智,张新玲,等.超声造影在宫颈癌分期诊断中的评价[J].中国生育健康杂志.2010.5(21):267-9.

2.朱洪磊,何援利,王显龙,等.基于亚毫米CT的三维可视化技术在宫颈癌诊治中的应用[J].南方医科大学学报.2012.(32):1037-41.

3.徐秋贞,腾皋军,储成凤,等.64层CT体部肿瘤灌注成像的初步临床应用[J].东南大学学报.2007.26(6):440-2.

4. 刘颖,孙浩然,白人驹.MRI在宫颈癌诊断和治疗效果评估中的应用价值[J].International JournalofMedical Radiology.2008.31(1):53-57.

5.KitajimaK,MurakamiK,Kaji Y,et al.Established,emerging and future applications ofFDG-PET/CTinthe uterine cancer[R].Clinical Radiology.2011.66(4):297-307.

6.JoverR,LouridoD,Gonzalez C,et al.RoleofPET/CTin theevaluationof cervical cancer.Gynecologic Oncology[J].2008.110(3 Suppl 2):S55-9.

7.ManfrediR,GuiB,Giovanzana A,etal.Localizedcervical cancer(stage＜IIB):accuracy of MRimaginginplanningless extensivesurgery[J]. Radiol med.2009.114(6):960-75.

8.DhootNM,KumarV,ShinagareA,et al.Evaluationofcarcinoma cervixusingmagneticresonance imaging:Correlationwith clinicalFIGOstagingandimpact on management[J].Journalof MedicalImagingandRadiation Oncology.2012.56(1):58-65.

9.LeeJE,HuhSJ,NamH,et al.Earlyresponseofpatients undergoingconcurrent chemoradiotherapyforcervical cancer:a comparisonofPET/CTandMRI[J].AnnalsofNuclear Medicine.2013.27(1):37-45.

10.BrockerKA,AltCD,Eichbaum M,etal.ImagingofFemale Pelvic Malignancies Regarding MRI,CT,andPET/CT[J].Strahlenther Onkol.2011.187(10):611-8.

11.Min'koBA,UshakovaGA,Mikhailova EA,etal.Ultrasoundassessment oftheeffectiveness ofchemoradiotherapyin cervicalcancer[J].Vopr Onkol.2009.55(3):365-8.

12.AlcázarJL,Castillo G,Martínez-MongeR,et al.TransvaginalcolorDoppler sonographyfor predicting responsetoconcurrent chemoradiotherapyfor locallyadvancedcervical carcinoma[J].JClinUltrasound.2004.32(6):267-72.

13.SivaS,HerschtalA,ThomasJM,et al.Impact ofpost-therapy positronemission tomography on prognosticstratification andsurveillanceafter chemoradiotherapyforcervical cancer[J].Cancer.2011.117(17):3981-8.

14.KamimoriT,SakamotoK,Fujiwara K,etal.ParametrialInvolvement inFIGO StageIB1Cervical Carcinoma:Diagnostic ImpactofTumorDiameterin PreoperativeMagneticResonance Imaging[J].International Journal ofGynecological Cancer.2011.21(2):349-354.

15.NamH,HuhSJ,ParkW,et al.Prognosticsignificanceof MRI-detectedbladdermuscle and/orserosalinvasionin patientswithcervicalcancer treatedwithradiotherapy[J].The BritishJournalof Radiology.2010.83:868-873.

16.ChoiHJ,JuW,MyungSK,et al.Diagnosticperformanceof computer tomography,magnetic resonance imaging,andpositron emissiontomographyorpositron emission tomography/computer tomographyfordetection ofmetastaticlymphnodes inpatientswithcervical cancer:Meta-analysis[J].Cancer Sci.2010.101(6):1471-9.

17.KimSK,ChoiHJ,Park SY,et al.AdditionalvalueofMR/PET fusioncomparedwithPET/CTin thedetectionoflymphnode metastasesincervicalcancer patients[J].EuropeanJournalof Cancer.2009.45(12):2103-9.

18.LiXS,Fan HX,Zhu HX,et al.Thevalueofperfusion CTinpredictingtheshorttermresponsetosynchronous radiochemotherapyforcervical squamous cancer[J].European Radiology.2012.22(3):617-24.

19.HarryVN.Novelimaging techniquesasresponse biomarkersincervical cancer[J].GynecologicOncology.2010.116(2):253-261.

20.Liu Y,BaiR,SunH,et al.Diffusionweightedimaging inpredictingandmonitoring theresponseofuterine cervicalcancertocombined chemoradiation[J].Clinical Radiology.2009.64(11):1067-74.

21.王琨华,郭启勇.宫颈癌的磁共振扩散加权成像特点初步研究[M].中国CT和MRI杂志,2011.10(2):77-9.

22.莫蕾,江新青,陈阿梅,等.DWI对宫颈癌的诊断及与肿瘤细胞研究相关性的初步研究[M].中国CT和MRI杂志.2011.9(3):49-52.

23.KitajimaK,YamasakiE,Kaji Y,etal.ComparisonofDWI andPET/CTinevaluationof lymphnodemetastasisin uterinecancer[J].WorldJ Radiol.2012.4(5):207-214.

24.SomoyeG,HarryV,Semple S,et al.Earlydiffusionweighted magneticresonanceimagingcan predictsurvivalinwomenwith locallyadvancedcancerof the cervixtreatedwith combined chemo-radiation[J].European Radiology.2012.22(11):2319-27.

25.BoothSJ,PicklesMD,Turnbull LW.Invivomagneticresonance spectroscopyofgynaecological tumoursat3.0 tesla[J].BJOG.2009.116(2):300-3.

26.董道先,赵昌林,刘晋波,等.扶正抗癌方联合深部热疗治疗中晚期宫颈癌CT、MRI的应用价值[J].中国CT和MRI杂志.2013,11(6):82-83.

27.段阳,董雪,罗娅红,等.磁共振弥散成像对宫颈癌表观扩散系数的研究[J].中国CT和MRI杂志.2013,11(2):44-46.

28.汤惠茹,周艳秋,刘志红.291例子宫颈癌临床病例回顾性分析[J].罕少疾病杂志.2009,16(1):24-26.

27.胡智斌,姚海泉,低场强MRI在早中期子宫颈癌诊断及分期中的价值.中国中西医结合影像学杂志,2011,09(1).

28.张娟,未明确意义不典型鳞状上皮细胞在宫颈癌前病变及宫颈癌诊断中的意义.中国医刊,2012,47(3).