冠脉搭桥术后肺炎克雷伯杆菌所致院内感染二例

高智强 刘新宾 赵铁夫 张春晓 陈宏 赵忠 王盛宇

病例讨论

冠脉搭桥术后肺炎克雷伯杆菌所致院内感染二例

高智强 刘新宾 赵铁夫 张春晓 陈宏 赵忠 王盛宇

肺炎克雷伯杆菌；院内感染；外科手术；冠状动脉搭桥术

近年来获得性肺炎克雷伯杆菌所致的重症感染国内外时有报道[1-3]，而外科术后由肺炎克雷伯杆菌导致的院内感染，也逐渐引起我们的关注。现将2例术后重症感染者报道如下。

1 病例资料

病例1，男性，43岁，因“发作性胸闷、背痛4年，加重2小时”入院。诊断：冠心病，室间隔缺损。体外循环下行冠状动脉搭桥+室间隔缺损修补术。术后循环稳定，转入ICU，呼吸机辅助通气，留取痰标本及血培养，应用少量血管活性药物，头孢孟多酯钠抗感染。第2日患者胸片示：纵隔增宽，考虑迟发心包填塞。急诊开胸探查，未见明显出血点，广泛渗血（术前2天有氯吡格雷600 mg冲击治疗史），手术顺利。术后第3日痰培养示肺炎克雷伯杆菌阳性，胸部X线片示双侧肺野广泛云雾状斑片影，呈大叶性肺炎改变，双侧少量胸腔积液。吸痰管吸出典型砖红色血痰。P：110～120次/min，Bp：80/45～90/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），T：37.8 ℃。呼吸机参数：R:14次/min，容量控制模式，吸入氧浓度100%。血气分析：血氧饱和度93%，pH值7.429，动脉血氧分压（PaO2）94mm Hg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）37mm Hg。血常规：白细胞计数（25.51～29.78）×109，中性粒细胞比例0.83～0.90，淋巴细胞比例 0.002～0.110，血红蛋白（Hb）85～91 g/L。患者出现大汗、四肢末梢湿暖等感染征象。根据药敏及时调整抗菌药物，改用美罗培南+万古霉素，患者状态逐渐好转，白细胞计数（WBC）（10.61～15.03）×109，中性粒细胞比例 0.60～0.70，淋巴细胞比例 0.8～0.24。于术后第 6 天拔除气管插管。当天血培养示肺炎克雷伯杆菌阳性，并出现心功能不全及菌血症，呼吸浅快（R：35～40次/min），间断寒颤，大汗，体温37.0℃～37.8℃。改用哌拉西林钠+醋酸卡泊芬净，拔除中心静脉导管，导管尖端做细菌培养，3天后回报为热带假丝酵母真菌阳性。术后5次痰培养、2次血培养为肺炎克雷伯杆菌，1次导管尖端培养为真菌。3周后痊愈出院，出院时血培养均为阴性，胸片正常，术后随访3个月良好。

病例2，男性，53岁，因“发作性胸闷半月余”入院。诊断：急性心肌梗死，高血压2级。急诊行常温不停跳冠脉搭桥术。术后放置IABP，循环稳定，转入ICU，呼吸机辅助通气，应用少量血管活性药物，头孢孟多酯钠抗感染。第3日痰培养示肺炎克雷伯杆菌阳性。胸部X线片示心脏术后改变，双侧肺野清晰，少量胸腔积液。吸痰管吸出淡粉色粘痰。P：120 次/min，Bp：90/50 mm Hg，T：37.5 ℃。呼吸机参数：R 14次/min，容量控制模式，吸入氧浓度100%。血气分析：血氧饱和度95%，pH值7.372，动脉血氧分压（PaO2）73.4mm Hg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）32.7 mm Hg。血常规：多次白细胞计数（15.56～17.23）×109，中性粒细胞比例 0.86～0.90，淋巴细胞比例0.10～0.13，血红蛋白88～91 g/L。根据药敏及时调整抗菌药物，改用美罗培南。第4天拔除气管插管，患者同样出现呼吸浅快（R 35次/min）、循环不稳定等症状，但体温正常。术后2次痰培养为肺炎克雷伯杆菌，血培养阴性，2周后出院时痰培养阴性，胸片正常。术后随访2个月良好。

2 讨论

肺炎克雷伯杆菌是重要的条件致病菌和院内感染常见的病原体之一[4]。该菌所致的肺炎往往发生于ICU应用各种侵入性操作的患者[5,6]。文献报道肺炎克雷伯杆菌感染已成为院内死亡的独立危险因素[7]。对于条件致病菌来说，固定的菌群种植生长区域，往往是引起感染的根源[8]。加强监护室的定期消毒、通风，必要时更换相关医疗设备显得尤为重要[5]。

两例均为青壮年男性、冠状动脉搭桥术后、呼吸机带管时间较长者，均表现出白细胞持续升高、低热、大汗、低血压等感染性休克体征，同时又伴有心功能不全。治疗过程中对体征的判断尤为重要：考虑感染性休克的同时，也要考虑心源性休克的可能。治疗上应积极抗休克，适量扩容，灵活应用血管活性药物，争取早日拔除气管插管。此两例术后当天即开始留痰培养及血培养，以便及时根据培养+药敏调整抗生素，同时注意防范治疗由于菌群失调而引起的真菌感染，最终得到了较好的愈后。然而，冠脉搭桥术后患者病情重，常需给予气管插管、机械通气、中心静脉置管等多种侵入性操作，感染机会增加，且ICU病房内耐药菌数量多，如消毒隔离措施不严格易出现交叉感染，甚至造成耐药菌株的流行[9]。因此，对年老体弱患者及外科术后ICU患者应重点关注，积极治疗原发病，减少抗菌药物的不合理应用，严格消毒，感染患者应严格隔离，以减少耐药菌株的播散。美国疾病控制和预防中心推荐：所有被发现肺炎克雷伯杆菌感染或定植的患者都应做好隔离措施。此外，规范ICU的各项有创操作，加强病区环境微生物监测，增强患者的免疫力和改善营养状况等对减少肺炎克雷伯杆菌院内感染的发生也有重要意义。

［1］Nicholas RC，Peter GH，Robyn PH，et al.A case ofcarbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae in Australia.Pathology，2012，44：42-59.

［2］Yaita K，Komatsu M，Oshiro Y，et al.Postoperative meningitis and epidural abscess due to extended-spectrumβ-lactamaseproducing Klebsiella pneumoniae:a case report and a review of the literature.Internal Medicine，2012，51：2645-2648.

［3］裴学勇，刘晶晶.肺炎克雷伯杆菌所致社区获得性肺炎死亡1例.中国危重病急救医学，2012，24：623.

［4］Maltezou HC，Giakkoupi P，Maragos A，et al.Outbreak of infections due to KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae in a hospital in Crete（Greece）.J Infectio，2009，58：213-219.

［5］Starlander G，Melhus A.Minor outbreak of extended-spectrum β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in an intensive care unit due to a contaminated sink.J Hospital Infection，2012，82：122-124.

［6］吴丹丹，蔡加昌，刘进.碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染39例.中华传染病杂志，2010，28：743-747.

［7］Schwaber MJ，Klarfeld-Lidji S，Navon-Venezia S，et al.redictors of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae acquisition among hospitalized adults and effect of acquisition on mortality.Antimicrobial agents and chemotherapy，2008，52：1028-1033.

［8］毛国璋，金辉，张殿堂.成人心脏外科术后感染调查及危险因素分析.中国心血管病研究，2009，7：822-823.

［9］肖志明，马杰，翟永福.不停跳冠状动脉搭桥术36例临床分析中国心血管病研究，2010，8：657-658.

Klebsiella pneumoniae；Nosocomial infection；Surgical operation；Coronary artery bypass surgery

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.02.029

R654.2

B

1672-5301（2014）02-0186－02

100059 北京市，北京大学附属航天中心医院心脏中心（高志强、赵忠）；首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科11病房（刘新宾、赵铁夫、张春晓、陈宏、王盛宇）

王盛宇，E-mail：51846927@qq.com

2013-12-05）