医疗集团内医院和社区间服务协作的障碍因素分析

钱东福，周业勤

整合医疗资源，实现优势互补和资源共享，构建新型的基本医疗服务体系是我国新医改的主要目标任务之一。为了实现这个目标，原卫生部等五部委于2010年2月11日联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》把建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制列为改革试点的主要内容之一。江苏省镇江市是全国16个公立医院改革试点城市中较早启动试点工作的城市，该市从2009年开始实施公立医院改革试点，2009年11月，镇江以市第一人民医院和江苏大学附属医院为依托(核心医院)，组建了江苏康复医疗集团和江苏江滨医疗集团，根据“政府引导、自愿为主”的原则，将市区的一些社区卫生服务中心分别划归两大集团实行一体化管理，至2010年初已经完成了集团化改革。按照集团章程，医疗机构投资主体为政府，管理主体为集团，实现不同级别医院与社区之间医疗资源共享、优势互补。为了研究镇江市医疗集团改革模式下，医院和社区间医疗服务协作情况，特对镇江市的案例进行了调查研究，以期为促进城市医疗资源整合、优化医院和社区卫生服务机构间的服务协作提供理论和经验借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源 于2012年3月27日—4月2日对镇江市两大医疗集团内医院与社区卫生服务中心的协作状况进行调查研究，采用分层随机抽样原则，每个医疗集团内选择3个社区卫生服务中心。被访谈对象包括样本社区卫生服务中心负责人以及熟悉协作情况的医生、护士、患者各1人，还有两个核心医院分管社区协作的负责人、医务科负责人以及熟悉协作情况的医生、护士、患者各2人，卫生局有关处室负责人。另外，还收集了镇江市有关医疗集团的设立、管理、运作等政策文献。访谈工具使用了课题组事先开发的定性访谈提纲。在知情同意的情况下，调查员对访谈进行了现场记录，并录音。访谈结束后由调查员转录成文本数据，并进行二次审核检查。

1.2 研究方法 本研究采用定性访谈分析方法，这对于探寻政策实施过程情况是特别有价值的[1]。通过Weft QDA定性分析软件对全部访谈资料进行主题编码、框架构建，并利用指导式协作理论进行归纳分析与讨论。

2 医疗集团内医院与社区协作中的障碍因素分析

本研究调查的两个医疗集团内的社区卫生服务中心均属于人、财、物相对独立，与大医院松散型协作的管理模式。目前，两个集团内核心医院与社区卫生服务中心的协作形式主要包括：双向转诊、信息共享、专家坐诊巡诊、下转患者的随访、为下级机构提供培训(讲座、进修、业务指导)、社区宣教等形式。虽然集团化协作方便患者并对协作各方也都有不同程度的好处。但是，在协作过程中也逐步暴露出一些不利于协作的因素或问题。本研究主要根据访谈资料对有关的障碍因素进行分析，具体包括以下内容。

2.1 医院和社区的利益分配因素 目前，医疗集团内医院与社区卫生服务机构间的利益协调机制还没有建立，原有的利益分配问题仍没有根本改变。如没有设计转诊双方的利益分配制度，因此，没有很好地解决转诊双方的利益分配问题。由于收入原因，对大多数患者，社区想吸引、留住他们；但对部分康复期患者因经济效益不高，社区并不欢迎。如江滨医疗集团某社区卫生服务中心主任提到：“这种患者经济利润，对床位使用率来说，经济利润并不是很高。他就住你的院，一天床位费几十块钱，你考虑这种因素，社区也没积极性。”

利益分配机制不完善，影响协作任务的很好落实。如康复医疗集团某社区卫生服务中心副主任提到：“没有落实的根本还是利益原因，大医院与社区抢患者的状况还是没有改变。社区与大医院的协作只是签订相互帮助的协议，实际仍是相互独立的个体，协作还是需要实现利益共赢才好。”

2.2 社区卫生服务机构的服务能力因素

2.2.1 社区卫生服务机构的人员和设备制约 目前，社区人员和设备还不能很好地满足下转患者的服务需求，影响下转服务的开展。如较多的社区卫生服务中心缺乏针对康复患者的服务人员以及病床，甚至有的社区卫生服务中心还没有开展任何住院病房服务，这又进一步造成了恶性循环，影响了服务协作的深度开展。社区卫生服务中心的住院服务质量和水平也难与大医院相比，大医院开展的优质护理服务、无陪病床服务等，也吸引患者在大医院住院。如某核心医院社区协作管理中心主任提到：“因为我们现在是开展优质护理工程，(对)患者服侍到床边，态度又好，服务又周到，然后每天只要承担35元，吃饭到床边，护工的护理好得不得了。所以这种服务是非常好的，但是你到了社区，他就觉得不行。我们医院无陪病房达到100%，很多患者就算了一笔账，患者家属说我放你这35元一天，一个月下来也就这么点钱，我要把患者弄到家里，一年劳务费像这样我至少要付2 500元，不如长期在医院，什么都包了。”

另外，被访谈的社区卫生服务机构人员普遍反映社区的医务人员数量有限，难以完成政策规定的公共卫生服务工作内容。社区医生没有时间主动去跟踪患者、上门随访。如康复医疗集团某社区卫生服务中心副主任提到：“主动去跟踪患者，医生根本没有时间，除非是硬性的指标规定，医生才会抽时间去做。没有专职人员去跟踪随访，……，慢性病的长效管理达不到，没有时间去跟踪，只能门诊时候或偶尔打电话去了解下情况。”

2.2.2 社区卫生服务机构药品方面的制约 社区卫生服务机构药品较少，影响患者去就诊，而很多患者到大医院仅仅是开药。另外，访谈中社区卫生服务中心人员，多次提到大医院医生和社区医生用药治疗方案不同，尤其是基本药物目录制度实行之后，大医院医生用药与社区医生用药无法衔接，在大医院有的药，社区没有，患者根据医院制订方案到社区来拿不到药。还有一些质量好、价格不太贵的药未能招标进来，如治疗高血压的一些药，社区和大医院里的药来自不同的厂家效果就不一样。这反过来会进一步影响患者对社区的信任和服务利用。如某核心医院医生提到：“社区有些药是没有的，很多患者是到大医院来开药的。”康复集团某社区卫生服务中心副主任提到：“希望患者如慢性病的，转诊时可以用我们目录里有的药，而不是用大医院有的我们却没有的药，用药时在病情允许的情况下多考虑用社区目录里有的药，这样我们才可以继续服务下去。”江滨集团某社区卫生服务中心副主任提到：“问题是有些好的药品进不来，……为什么一瓶(输液)水只卖8毛几分钱？你说对吗？这个违反价值规律吧？比如说一瓶普通的矿泉水还1块多钱呢，那输在人体里的水它能8毛几分钱吗？它的那个生产标准能跟2块多的比？价廉不一定物美，基药不代表价廉药。……大医院同样开的药，比如同样开了……药，但不同的厂家效果就不一样，有可能到了社区，你怎么还不好？到大医院怎么好了呢？(社区)药质量不行，质量不一样。”

2.3 医院下派医生工作方面的障碍因素 上级医院下派医生到社区是协作的重要内容之一。但经过两年的运行，在下派医生这个工作上也暴露出一些问题。首先是大医院本身忙，抽调人员下派有难度。如某核心医院护士提到：“医院自己工作忙，人手相对紧张，如果派一些人员到社区去坐诊，其他的人员就要替换值班，对我自己的科室，自己的任务会有人员的紧张(问题)。”某核心医院医务科科长提到：“大医院的工作量还是蛮大的，科室派医生出去，科室本身的工作受到了影响；大医院医生去社区坐诊、做讲座，医生不太积极，没有很好的激励机制，政策上没有很好的规定。”其次则是下派医生与社区的服务需求和硬件设施条件不符合。大医院下派的专科医生不一定适合社区全科医疗服务的需要；此外，受社区医疗条件的制约，在技术上得不到支持，致使下派的专科医生有些业务专长得不到很好发挥。如康复医疗集团某社区卫生服务中心副主任提到：“他们(大医院)派下来的是专科的医生，而我们(社区卫生服务中心)是全科的，有些设备没有，对他们(大医院医生)的提升就不高了，这些方面的衔接还需要一段时间的磨合。”另外，频繁的轮转制度也妨碍社区居民对下派医生的认同，导致患者对医生不熟悉。如康复医疗集团某社区卫生服务中心主任提到：“大医院虽然有医生下来坐诊，但效果不理想，尤其是儿科。一是因为下来的医生是轮转的，不停地换；二是老百姓不认可，不知道是什么专家，不知道什么时候来。所以，一方面上级医院要根据社区的实际需要安排专家坐诊，一方面要及时公布相关信息。”

2.4 医保制度方面的因素 “大病去医院、小病找社区”是集团化协作的重要政策目标之一。但目前的医保制度尚没有充分发挥调节患者分流的杠杆作用。镇江市统账结合基本医疗保险(原城镇职工基本医疗保险)参保患者可直接到大医院来看病，不需要转诊单，该类参保人员发生医疗费用，先从一级个人账户支付，用完后，在起付标准以内(起付标准：在职职工为本人年缴费工资总额的10%，退休人员为本人上年度退休金总额的5%)由个人支付；超过起付标准以上的部分，由社会统筹基金和个人按比例共同支付(在定点三级医院、二级医院、社区卫生服务机构就诊，个人分别支付50%、30%、10%)。因此，对于门诊看病，在一级个人账户支付的部分，在不同级别医疗机构的医疗费用报销政策一样，而起付标准也较高。镇江市城镇居民基本医疗保险报销政策虽然要求到医院看病必须有社区卫生服务机构的转诊单，但患者往往是先直接到大医院看病，报销时再回社区补办转诊手续。对于住院医疗费用，费用越高，自付比例越少。如镇江市统账结合基本医疗保险参保患者住院：≤1万元，个人支付20%(在定点社区卫生服务机构就诊的，个人支付15%)；1万元以上至5万元的部分，个人支付10%；超过5万元的，个人支付5%。因此，总体上，医院和社区卫生服务机构的住院报销比例差别不大，而且费用越高，个人支付比例越低，影响治疗后期患者的转诊积极性。如某核心医院社区协作管理中心主任提到：“医保政策，他在医院支付达到5万以上的就支付5%，他就觉得我支付的钱少，患者就压床，就占你的床位，住1个月，2个月，5个月，因为我们做过调查，我们神经内脑出血患者，3年都有，他(患者)越是住的长相对来说他个人支付比例越低了，所以他就不愿到社区去，他就觉得我能承担得起。我认为医保部门相应改一下，在康复期的患者他如果在医院继续住院，就要提高他的个人支付比例。”某核心医院社区协作管理中心副主任提到：“报销比例不一样，但差距太小，双向转诊是为了方便患者，但是患者不乐意，大部分不在乎相差的一点费用，不愿意下去，下转困难。”

现在社区的向上转诊虽可以使患者有一些实惠，但不是很明显，相对于直接到大医院就诊的患者，只是转诊到大医院之后不收挂号费，其他的与普通的去大医院就诊的患者是差不多的。如江滨医疗集团某社区卫生服务中心医生提到：“转诊患者得到的优惠不多，所以除了硬性规定必须转诊的，患者一般不会到社区经过转诊再去大医院看病。”某核心医院分管领导提到：“大医院条件又好，我钱掏得也少，我到社区去，你给我什么优惠？我何苦治的好好的，我中途换家医院呢？没有一个好的经济杠杆，来引导患者往社区去。”

2.5 政府财政投入较少，配套政策机制也需健全 总体上，现阶段政府对医院与社区协作服务方面的财政投入较少，虽然镇江市卫生局规定对那些不属于因晋升职称而下社区的医生给予每人每年5万元的补助，但对大医院医生的吸引力并不大，现实中大医院下社区的医生基本上都是需要升职称的。目前的情况主要是大医院在帮扶社区卫生服务机构发展，对医院来说投入和付出较多，也是政治任务，这对大医院来说没有自我积极性和长期可持续性；另外，促进协作的政策机制也需健全。如某医疗集团核心医院内分泌科主任提到：“大医院与社区协作缺乏长期机制，目前是大医院付出得多，短期可以，但长期怎么持续。”某核心医院社区协作管理中心主任提到：“医院人很紧，现在为了政策落实，还是安排了很多人，你要讲积极性，我就不好讲了，但是现在为了职称，必须要下社区。现在政府认为医院要增加人员加到足够下社区，比如我们要给社区护理的支持，我们应该给予医生、护士一定的补贴。这块社区不会给，是我们医院根据每人工作量给。钱全是医院付，但是我们却没有考核权，无法保障工作质量，我们给他们培训全是免费的。一开始政府想集团与社区要形成管理中心，但是未实行，也许是区财政支持力不够等。”某卫生局官员提到：“(大医院医生)觉得5万元太少，所以下派社区工作开展不好，……慢性病管理机制，医保政策、指标等都还是要加强的，……家庭病床的规范完全没有，找人下社区在编制、经济上面要有保证。”

2.6 信息沟通与共享因素 信息沟通与共享是协作的基础。虽然集团对信息共享网络已经做出了一些投入，但在集团内部尚未真正建立起来，信息共享与信息沟通还不到位。具体表现为：一是对医院下转的患者，大医院和社区之间也缺乏沟通，有时下转患者的电话和地址记录错误。如康复集团某社区卫生服务中心副主任提到：“下转的时候，要求我们几天之内(随访)就要到位，但他留的患者的信息如电话地址不太正确到位，我们的随访跟踪很难做到。”二是社区医护人员也无法了解上转患者的情况，如江滨集团某社区卫生服务中心副主任提到：“社区医生对上转患者在大医院的治疗情况，不能持续了解。社区医生将患者转到大医院后，之后的治疗社区医生不知道怎么样。……医院与社区的沟通较少，信息平台还没有搭建成。”三是社区居民的健康档案至今没有活起来，社区医生也不了解社区居民的健康状况与患者长期治疗的连续性。如江滨医疗集团某社区卫生服务中心主任提到：“为居民健康档案建了这么多，没有让他活起来，……因为目前的软件系统不完全，真正的信息化没办法做到，比如，疾控是一条线，妇幼保健是一条线，监督又是一条线，信息没办法共享。”

2.7 对社区医生培训方面的因素 访谈中，一些社区卫生服务机构管理者和医生均指出大医院应加强对社区医生的业务培训，更新社区医生的知识体系，提高社区医生的服务能力。但现实中，一方面，大医院对社区医生的培训指导力度不够，培训次数和力度不够；另一方面，虽然社区医生有培训需求，但也存在没时间接受培训的现实问题，主要是因为社区医生人力少而现有工作很多。如康复医疗集团某社区卫生服务中心副主任提到：“(培训)力度不够，大医院的培训不管是次数也好，力度也好，都达不到要求。还有社区医生工作很多，也没有时间去接受培训。”

2.8 患者认知方面的因素 不少患者对社区医生的信任度差，认为直接到大医院看病更好；还有患者不认同社区医生推荐的转诊医院，而是自己选择其他大医院；也有患者有时不听从社区医生转诊到大医院接受进一步治疗的意见等。如江滨医疗集团某社区卫生服务中心医生提到：“(我们)社区医生转诊的话更多的是转到江滨集团，但有些患者不去江滨集团，而是去其他大医院；还有一些患者不认同社区医生转诊至大医院的意见，根据自身感觉觉得病情不严重，于是不去大医院做检查和治疗。”

2.9 松散型模式在管理力度上的局限性 我们本次调查的医院与社区协作模式均属于松散型协作模式。部分访谈者反映，这种模式在管理效果和执行力度上、协作任务的落实上会受一定影响，医院对社区的管理权、考核权不够，会影响协作效果的充分发挥。如某核心医院社区协作管理中心主任提到：“权力集中于区卫生局手上，你给他(社区卫生服务机构)一些方便呀，给他一些投入可以，他很愿意，但是你要叫他这个地方怎么做，那个怎么做，我们没有考核权，没有人事管理权。”某核心医院分管领导提到“(对于非紧密型的)我们只能提建议，人事权是他们的。……管不到人、管不到财，就是表面上的管理。”

3 讨论

医院和社区间的服务协作与整合，目前是国际上医疗体系领域的研究热点。国内也进行了一些实践探索，但有关研究报道很少。对于本研究案例，从协作的动因角度看，镇江的医疗集团化协作并非内生的契约式协作，而是外生的指导式协作，即协作双方是在具有权威地位的第三方管理和协调下进行的协作。从协作的方式看则属于分工协作，即将共同目标分解为若干子目标，由协作双方分别完成，最后集成共同目标[2]。指导式分工协作是现代社会的基本协作方式之一，通常是由于协作双方缺乏协作意愿、协作能力或协作条件，因此需要第三方介入。在镇江的集团化协作方式中，镇江市卫生局(代表政府)是协作指导方，医院和社区是具体的协作方。卫生局推动协作的目的是要推动医院的优质资源向社区流动，改变卫生资源配置不均衡的状况，帮助社区提升医疗卫生服务能力，形成分工合理、分级就诊的城市医疗服务体系，解决“看病难、看病贵”的问题，最终达到人人享有基本医疗卫生服务的目标[3]。在这个目标体系中，医院的任务目标是提供非基本医疗服务并支持社区卫生服务能力建设，社区的任务目标则是提高自身能力、提供基本医疗卫生服务。由于医院和社区都是非全额拨款的公益性事业单位，虽然它们有义务服从卫生局的协作目标，但是它们还有自身的经济目标，即通过服务收入来弥补拨款的差额。因此在整个协作过程中，卫生局、医院和社区之间始终贯穿着为实现自身目标而进行的纵横双向博弈关系。即卫生局和医院、社区之间的纵向博弈关系，医院和社区之间的横向博弈关系。在纵向博弈关系中，卫生局主要通过政策输出管理和协调协作关系，医院和社区则利用形式主义、政策体系缝隙以及政策的可解释性等策略应对卫生局的协作管理。在横向博弈中，医院和社区为了自身经济利益的最大化，可利用的策略首先是影响指导协作的分工规则和利益的分配规则，其次则是对这两类规则的形式化或选择性执行等。前述访谈发现的障碍因素中，社区卫生服务机构的服务能力因素、医保政策、政府财政投入较少、信息共享网络因素、患者认知因素等属于协作条件的问题，而利益分配、配套政策机制不健全等是协作过程中纵横双向博弈规则不完善的体现。

要建立医院和社区之间的长效协作模式，作为指导协作的卫生局首先要提高协作各方对协作目标的认同，为协作双方提供具体的制度指导，帮助协作双方建构合理明确的分工制度和利益分配制度。此外，还需要为双方的协作提供必要的条件。具体来说，作为指导协作的卫生局需要在以下方面做进一步的工作。

3.1 强化卫生服务的公益性教育，提高医院和社区对协作目标的认同 价值认同是影响行动选择的基础因素之一，妨碍医院和社区协作的利益博弈其实是协作双方的价值观的具体体现。当协作双方把自身特殊目标置于共同目标之上时，在权威指导下的协作就不可避免地走向形式化。相反，如果协作双方能够认同协作目标，把共同目标置于自身特殊目标之上时，则协作双方更容易在第三方指导下，通过平等协商达成分工和利益分配规则，则更能够在协作过程中实施自我约束从而走向实质性协作。医院和社区的协作是我国政府优化医疗卫生服务资源配置，提高医疗卫生服务效率，降低服务成本的重要举措之一，对促进国民健康、建设和谐社会等都具有十分重要的意义。在指导医院和社区协作过程中，卫生局需要进一步加强对医院和社区协作价值的宣传教育，提高医院和社区对协作价值的认同程度。

3.2 建立合理的激励机制，激发医院和社区的协作意愿 指导式协作的基础条件是指导方具有影响具体协作方的能力。但是，为了尽可能减少指导方和被指导方的纵向博弈产生的不利影响，作为指导方的卫生局需要照顾协作方的特殊利益，并设计相关制度激励协作方的协作意愿。例如，可以通过制度降低医院在患者康复期的获利空间，并把节省的费用连同患者一起下转给社区。这样，医院将因利益降低而主动下转患者，而社区则因接受下转患者获利而不再拒绝接受下转患者。此外，在医院和社区的协作中，医院付出较多。作为指导方的卫生局需要进一步完善、创新激励机制和方式，除晋升职称外，其他如社区患者与医生的评价、慢性病控制效果也应纳入对医院医生的评价与激励机制，建立多种经济和非经济激励相结合的办法，激发医院和医护人员帮助社区发展的意愿，褒奖其参与社区发展的行动。

3.3 具体化指导式协作的相关制度，减少制度的运作空间 指导式协作通常是由于协作双方未能认识到协作的价值，缺少进行协作的知识、经验和能力，或无法就协作中的分工、利益分配达成规则等。因此第三方指导构成了协作的必要条件。在指导协作的过程中，第三方提供的指导是否明确则是影响协作进程的重要因素。空泛的指导将给协作双方留下巨大的博弈空间，无助于协作双方快速达成协作分工和利益分配机制，从而影响协作进程。因此，作为指导医院和社区协作的第三方，卫生局需要在明确协作价值和目标的基础上，为协作双方的分工和利益分配规则提供明确而又具体的指导和规范，减少协作双方在分工和利益分配方面的博弈空间，从而推进协作进程。

3.4 创造协作条件，为医院和社区的协作铺平道路 指导式协作的必要性之一在于协作双方缺乏进行协作的条件，而且这种条件是协作双方无力或不愿意共同创造的。协作指导方为了保证协作的成功，有必要为协作创造必要的条件。具体来说，在医院和社区的协作中，作为协作指导方的卫生局还需要为协作的顺利进行创造如下条件。

3.4.1 加强社区卫生服务能力建设，提高居民对社区卫生服务的认同 要确实提高社区卫生服务能力，靠社区卫生服务自身的实力吸引患者，而不是靠某些强制措施。从调查的结果看，社区医护人员对上级医院提供知识、技能、经验等方面的帮助还是非常欢迎的，但社区人员配置不到位，人手紧，任务重，往往缺乏培训时间。因此，要按照有关规划和社区实际情况，完善社区卫生技术人员编制管理，充实社区卫生服务人员队伍，并加大培训和业务指导力度，提升其业务素质。与此同时，还要增加投入，完善社区卫生服务的硬件设施以及周边的配套设施等，大力宣传社区卫生服务能力建设的成效，转变患者就医观念，提高居民对社区卫生服务水平的认同。

3.4.2 改革医保制度，利用经济杠杆引导患者分流 建议对康复期患者提高在大医院的自付比例，对下转到社区卫生服务机构的康复期患者，实行更优惠的报销政策。另外，对转诊患者在不同医疗机构的医疗费用，要进行综合考虑，避免出现重新计算起付线的问题，制定促进患者分阶段在不同医疗机构诊治的医保报销政策。方少华[4]的研究发现，近56%的人是可以通过政策优惠措施来影响其择医行为的，但目前的优惠幅度不足以发挥有效的导向作用。这与我们的调查发现是一致的。因此，应改革医保制度，对下转患者、上转患者、康复期患者分别制定相应的报销政策，建立健全医院和社区之间关于转诊患者的利益分配政策，充分发挥医保经济杠杆对患者就医流向的引导作用。

3.4.3 加强信息共享网络建设、为医院和社区协作提供基础条件 由于社区不具备分担建设信息网络的经济能力，而医院虽然有经济能力但在协作中却又少有经济利益回报。因此，信息共享网络建设不宜仅靠行政力量动员医院出资建设。建议政府加大这方面建设力度，并下决心加强部门间的协作，大力整合医院、疾控、妇幼、卫生统计等不同条线上的信息系统，加强横向与纵向的信息共享，为促进医院和社区的协作提供良好的基础条件。

3.4.4 加强政府投入，完善有关配套制度 为实现医院和社区协作的长期可持续性，政府应建立必要的投入机制和其他有关配置制度建设，对大医院参与社区协作，给予一定的投入，确保有关人员参与积极性。另外，完善培训机制，如对医院和社区医生都进行基本药物用药培训，促进医院和社区医生在一些慢性病常规治疗方面用药的连续性和一致性；制定家庭病床的规范和相关指南，促进有关康复期患者等家庭病床服务的开展；建立完善医院和社区在慢性病管理方面的协作机制，促进慢性病服务整合。

1 Ritchie J,Lewis J.Qualitative Research Practice:A Guide for Social Science Students and Researchers [M].London:SAGE Publications Ltd;2007.

2 戴维·波普诺著，李强等译.社会学(第十版)[M].北京:中国人民大学出版社,1999:132.

3 任苒，许晓光，刘明浩，等.辽宁省医疗资源纵向整合模式特征及效果分析[J].中国医院管理,2012,32(2):1-3.

4 方少华.医保政策对社区卫生服务利用的影响研究[J].卫生经济研究,2008,25(11):32.