分水岭脑梗死分型与颅内外血管狭窄以及侧支循环代偿的关系

王嗣欣 周丽红 贺雄军

(珠海市第二人民医院神经内科，广东 珠海 519020)

分水岭脑梗死(CWI)一般多认为由于血流动力学障碍或动脉源性栓塞所致，或两者的联合作用〔1，2〕。许多研究〔1，2〕表明，分水岭脑梗死与颅、内外大血管狭窄密切相关。本研究旨在探讨CWI类型与颅内外血管狭窄以及侧支循环代偿的关系。

1 资料与方法

1.1病例选择 我院及南方医科大学珠江医院的住院患者32例，全部由颅脑磁共振成像(MRI)证实为CWI。均给予主动脉弓以及全脑血管造影检查。男18例，女14例，年龄31～73〔平均(59.7±11.3)〕岁;符合1996年全国第4届脑血管病会议制定的诊断标准。可能与心源性因素有关的梗死均不纳入。

1.2方法 除头部CT检查外，所有病例均行MRI检查，并给予主动脉弓以及全脑血管造影检查。根据影像学检查结果，按照以下方法将CWI进行分型判定：

1.2.1皮层型CWI 通常分为二型：①皮层前型:梗死发生于大脑前动脉(ACA)与大脑中动脉(MCA)皮层支的边缘带，相当于额中回，呈楔状，尖朝向侧脑室体部前角;②皮层后型:通常分二型。一型为MCA与大脑后动脉(PCA)皮层支的边缘带，常于枕、顶交界处，呈楔状，尖朝向脑室体部后角;另一种类型为:ACA、MCA与PCA交界区的边缘带，常于额、枕、顶交界处，位于脑室体三角部外侧，也呈楔状。

1.2.2皮层下型CWI 也称内CWI。分3种情况，一种位于MCA的豆纹动脉外侧支与MCA的皮层支之间的分界区，称为放射冠区内CWI；另一种病灶在MCA与ACA的浅皮质支之间的分界区，位于侧脑室之上的半卵圆中心，为半卵圆中心内分水岭梗死。第3种梗死灶同时位于放射冠区以及半卵圆中心。3种类型梗死灶形态均呈长串珠样、条索状、弯曲条状或长椭圆形。

1.2.3混合型CWI 为皮层前型与皮层后型合并存在；或皮层型与皮层下型合并存在；或皮层(下)型合并纹状体内囊梗死。纹状体内囊梗死是深穿支梗死的一种类型，位于尾状核、壳核和内囊区域，病灶直径通常大于2.0 cm，形态上呈逗点状、透镜状或三角形。

2 结 果

2.1分型 单纯皮层前型2例(占6%)。均为颈内动脉(ICA)起始部(C1段)闭塞。其中1例后交通动脉开放代偿MCA供血区。单纯皮层后型10例(占31%)。患侧MCA病变者6例，其中2例为MCA完全闭塞，余4例为MCA轻、中度狭窄或斑块形成；患侧颈内(总)动脉病变者2例，其中1例颈总动脉近分叉处闭塞，ICA通过枕动脉从颈外动脉代偿，另1例ICA起始部闭塞；ICA或MCA均有病变者2例，2例均为ICA虹吸段狭窄或斑块形成，同时伴有MCA斑块形成。单纯一侧内CWI 9例(占28%)。患侧ICA病变者 6例，其中ICA起始部闭塞或高度狭窄3例，ICA C6段高度狭窄1例，ICA全程纤细2例；MCA病变者3例，均为MCA主干闭塞。梗死病灶同时位于放射冠区以及半卵圆中心5例，单纯位于放射冠区3例，单纯位于半卵圆中心1例。双侧内CWI 1例(占3%)。为双侧ICA起始部闭塞。双侧后交通动脉开放代偿同侧MCA供血区，双侧骈周后动脉开放代偿ACA供血区。混合型9例(占28%)。皮层前并皮层后型CWI 2例，其中ICA起始部闭塞1例，MCA主干闭塞1例。皮层前并内CWI 2例，其中ICA起始部闭塞1例，MCA主干闭塞1例。内CWI并纹状体内囊梗死2例，其中ICA起始部闭塞1例，ICA C6段闭塞1例。内CWI并皮层后型CWI 2例，其中ICA起始部闭塞1例，MCA主干高度狭窄1例。皮层后CWI并纹状体内囊梗死1例，为MCA主干闭塞。

2.2侧支循环代偿情况 与ICA病变有关的单纯一侧内CWI 6例中，后交通开放代偿MCA供血区3例；PCA通过软脑膜动脉代偿MCA供血区4例；骈周后动脉代偿1例，颈外动脉眼动脉代偿1例，前交通动脉开放代偿患侧MCA 1例。与MCA病变有关的单纯一侧内CWI 3例中，PCA通过软脑膜动脉代偿MCA供血区2例，通过骈周后动脉代偿ACA供血区1例。与MCA病变有关的单纯一侧皮层后型CWI 6例中，仅1例后交通动脉开放代偿ACA供血区，伴有同侧椎动脉闭塞；一侧椎动脉细小1例；一侧椎动脉颅内段未显影3例；患侧大脑后动脉闭塞1例；患侧大脑前、大脑后动脉脑膜支代偿1例。与ICA病变有关的单纯一侧皮层后型CWI 2例中，1例后交通开放代偿同侧大脑中动脉供血区，并伴有同侧椎动脉闭塞；1例ICA通过枕动脉从颈外动脉代偿。与MCA以及ICA病变均有关的皮层后型CWI 2例中，1例双侧椎动脉纤细，颅内段未显影；1例双侧胚胎大脑后动脉，无明确代偿。

3 讨 论

国外报道CWI约占全部脑梗死患者的10%〔3〕，国内北京神经病学学术沙龙(BNC)指南以及有关报道与之相近。CWI的病因和发病机制包括血流动力学障碍、微栓子阻塞分水岭区域、血液流变学异常以及颅内、外血管高度狭窄和闭塞。本研究表明CWI的发生与颅内、外大血管的病变密切相关。ICA病变与CWI有更大的相关性，而MCA病变与皮层后CWI相关性较大。Nakano等〔4〕研究38例颅内外血管病变与大脑半球脑梗死病灶类型的关系，发现12例MCA闭塞更多引起纹状体内囊梗死以及放射冠区梗死，无1例导致半卵圆中心梗死；而22例闭塞性ICA病变的患者半卵圆中心最易受侵犯，而纹状体内囊梗死以及放射冠区梗死相对少见。本组结果与上述研究存在差异可能与样本量少以及病例选择标准不一致有关。

颈内动脉病变与内CWI有较大的相关性，此结果与多数文献的报道相一致〔5，6〕，其机制除与低灌注及微栓子有关外，侧支循环的能否代偿可能起一定作用。与ICA病变有关的单纯一侧内CWI 6例中，多数存在椎基底动脉系统通过后交通或软脑膜代偿前循环，故出现后皮层CWI的可能性小；MCA皮层支与豆纹动脉之间或MCA与ACA浅皮层支之间缺血较严重，容易出现内CWI。因此，前交通动脉的乏代偿可能是ICA病变诱发内CWI的原因。对于影像学出现的内CWI，应考虑到ICA出现狭窄或闭塞的可能性大，同时在此基础上可能存在前交通动脉的乏代偿。

另外，本研究发现，MCA病变与皮层后CWI相关性较大。其原因可能与椎基底动脉系统本身病变或者后交通动脉以及PCA脑膜支乏代偿有关。后循环本身缺血无力代偿前循环区域，因此易产生皮层后CWI。MCA闭塞多数情况下不会影响患侧ACA血流，且此种情况下ACA血流加速以代偿MCA供血区，故皮层前CWI出现的可能性小。一些研究发现〔7～9〕MCA病变与内CWI有一定相关性，与本组研究结果存在差异，可能与病例选择以及样本量少有关，仍需要大量的样本研究以进一步明确。ICA病变有关的混合型CWI中仍以内CWI作为主要的梗死类型。

内CWI主要由血流动力学机制所致，而皮层CWI与栓子阻塞有密切关系〔10，11〕。栓子在分水岭区域的局部栓塞可能是CWI形成的重要原因。在这种情况下，颅内外血管病变与CWI类型的相关性可能会减弱。CWI绝大多数会伴随颅内外血管的病变，但颅内外血管的病变会出现多种形式的梗死类型，不一定会出现CWI。能否表现为CWI，一定程度上依赖于血管狭窄的程度、微栓子的形成、Willis环的完整性及侧支循环代偿是否充分。

总之，颅内、外血管的狭窄对于CWI的形成起着至关重要的作用。不同位置以及不同程度的脑血管狭窄或闭塞性病变对于某种类型CWI的形成可能起到一定的预示作用。

4 参考文献

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