快通道心脏手术麻醉中中等剂量芬太尼的应用效果分析

侯 磊

沈阳医学院附属中心医院（沈阳市第八人民医院），辽宁沈阳 110142

心脏快通道麻醉主要是为了到达心脏手术后快速拔管，减少患在重症监控室逗留的时间以及住院天数而采取的一种经济有效的处理方式。传统的大剂量芬太尼心脏麻醉手术对心肌抑制作用轻、阵痛效果强、对血流动力学影响小，是一种无应激麻醉。随着医疗技术的进步，目前，临床上那个一般采用中等剂量芬太尼应用于快通道心脏手术麻醉，应用这种方式在术后4～6 d 拔管即可，是一种经济有效的麻醉方法。该院选取100 例行心脏手术的患者，对他们采用中等剂量的芬太尼进行麻醉，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析法，随机选取2011年4月—2012年10月以来该院收治的100 心脏病患者的临床手术资料进行研究，100例患者中，男60 例，女40 例；年龄15～56 岁，平均年龄（31.55±1.52）岁；体重25～75 kg,平均体重（45.11±2.45）kg；100 例患者中有40 例患者为体格Ⅰ级；60 例患者为体格Ⅱ级；另外新功能Ⅱ级的患者有42 例，新功能Ⅲ级的患者有58 例；选择房间隔缺损修补术44 例看，单瓣置换术56 例；所有患者均没有心血管手术史和麻醉史，也没有肝肾功能以及神经系统功能障碍者；所有患者在性别、年龄、体重、病史等方面没有明显的差异，具有可比性。

1.2 麻醉方法

给予患者手术前30 min 内注射0.05～0.06 mg／kg 东莨菪碱、0.1～0.2 mg／kg 的吗啡，然后对患者使用麻醉诱导药，此药采用0.1 mg／kg 哌库溴铵、0.03～0.05 mg／kg 咪达唑仑、10μg／kg 芬太尼。进入手术室后，监测患者的心电图。血压、动脉血氧饱和度等，患者的外周静脉通路开放后，监测动脉压和中心静脉压等。气管内插管后行间歇正压机械通气，通气频率为12～15 次/min，同时采用吸入异氟醚畸形麻醉维持，辅以芬太尼静脉注射。体外循环心肺转流前给予0.05 mg／kg 的哒唑仑和0.04 mg／kg 的哌库溴铵；患者体外循环心肺转流时可以使用适量的硝酸甘油、味达唑仑以及芬太尼使患者心肺转流维持在循环稳定的状态下。患者体外循环的心肺转流后改用异氟醚吸入麻醉，一直到手术结束。术中根据循环反应，新功能状况、手术时间追加麻醉药。术中采用血管活性药物，如阿托品，间羟胺(阿拉明)、硝普钠、多巴胺等调控血压、心率(HR)的变化。观察指标：术后清醒时间、术后苏醒状况以及拔管时间。手术结束后把患者转移到重症监控室进行相应的护理观察。

采用德国Jostra 型人工心肺机进行体外循环心肺转流。中低温非搏动性灌注。用国产西京鼓泡式氧合器、微栓过滤器、血液回收器及宁波菲拉尔一次性CPB 管道，红细胞比容(Hct)>20%，灌流平均压为60～80 mmHg。患者入手术室后连接血压(BP)、多功能监测仪监测心率(HR)、脉搏血氧饱和度(Spa：)和心电图(ECG)，开放外周静脉通路后，局麻下行左桡动脉穿刺置管监测动脉压(ABP)，麻醉诱导后行右颈内静脉穿刺置管并监测中心静脉压(CVP)。手术期间维持生命体征的稳定，手术结束所有患者均送入ICU。

1.3 观察指标

在手术期间严密对患者的苏醒情况进行观察，点头、摇头、自动睁眼、回答问题，能按照护士的指令活动人体四肢是患者的清醒标志；认真记录术后清醒时间（从停用麻醉药到术后患者清醒时间、麻醉时间、手术时间、心肺流转时间、输血量在重症监控室的时间以及拔管时间（从手术结束到拔除气管的时间），另外，观察并记录患者手术后并发症情况等，然后进行科学、合理的比较、分析，最后进行综合评价。

1.4 统计方法

调查所有数据均采用SPSS 20.0 软件进行统计分析，计数资料采用%表示，用χ2检验，采用（±s）表示，用t 检验。

2 结果

所有患者苏醒过程平稳，清醒后安静，无明显ABP、HR 剧烈波动现象及疼痛挣扎，拔管后无再插管现象，在ICU 停留1 d 后安全转回病房，顺利康复出院。

通过对患者在术前、术中、术后的严密观擦，发现患者的心肺流转时间、麻醉时间、手术时间、苏醒时间、输血量、拔管时间非别为：(90.64±20.15)min、(268.1±37.2)min、(217.52±34.1)min、(2.41±1.23)min、(3s4.6±183.2)mL、(8.13±4.21)h，另外患者在重症监控室的时间为(5.12±2.12)min，患者的拔管时间和清醒时间等均在FTCA 标准的时间范围内，患者手术后苏醒情况平稳，没有疼痛和剧烈波动现象，清醒后均比较安静，取得了比较满意的治疗效果。

3 讨论

心脏病手术一般费用比较高，为了降低医疗费用压力，上世纪90年代研发一种心脏快通道手术麻醉概念，它主要是指心脏手术后1～6 h 内除气管导管为目的而施行的围术期麻醉管理。心脏快通道手术麻醉能有效避免因气管导管刺激而引发的应激反应，比如心率增快、高血压而导致的患者氧耗增加；另外还能有效的避免长时间的通气而影响患者呼吸功能的恢复；减少呼吸道并发症；缩短ICU 逗留时间，提高医疗资源的利用率；缩短患者在重症监控室的时间，减耗患者的住院费用；安全有效，减少病发证的发生等。

目前，临床上在进行快通道心脏手术麻醉时一般选用芬太尼药物进行麻醉，芬太尼的麻醉效果很好，快通道心脏手术麻醉时，可以选择很多种剂量的芬太尼进行治疗，但是不同的剂量，麻醉治疗效果也不同，临床上一般选用中等剂量的芬太尼进行麻醉治疗。小剂量的芬太尼在治疗上的优势是能使患者较快的苏醒，但是它的缺点是，患者苏醒后疼痛等应激反应比较严重；而大剂量的芬太尼虽然能够有效的抑制应激反应，但是拔管时间、苏醒时间比较长[1]；中等剂量的芬太尼，在患者手术中主要应用在术中插管和术后切皮和保持患者体外循环稳定时，儿其他的麻醉一般用其他药物来维持。中等剂量芬太尼能有效的避免大剂量以及小剂量芬太尼的缺点，中和他们的优点，有效的缩短患者苏醒时间同时使患者苏醒后的情况趋于平稳，减少患者苏醒后的疼痛，缓解患者的应激反应。

该研究显示CPB 下心脏手术的麻醉，芬太尼用量达到中等以上时，并没有明显延迟苏醒及拔管(都在6 h 之内)，能满足多数认同的FTCA 方法的时间要求(<8 h)，有部分患者苏醒也较迅速，且血流动力学稳定，过程平稳，与其他研究一致。该研究观察的结果可能与芬太尼使用的时机及肌松药的运用有关，芬太尼主要用在手术切皮、气管插管及体外循环时，其他时间以吸入异氟醚维持麻醉为主，CPB 后尽量少给肌松剂，有利于早期拔管。因此，l 临床上为了使费用降低，用中等剂量的芬太尼给拟住1日ICU 的患者实施快通道心脏手术的麻醉是一种价／效比低(效价比高)的可行方法。当然，有条件的医院采用通行的FTCA 也是无可非议的，而欧美发达国家这些短效速效药物的价格与高昂的住院和医疗服务费用相比是很低的，而且他们也在对FTCA 的镇痛问题进行研究。

另外，该次研究中给予100 例心脏病手术患者采用中等剂量芬太尼进行快通道心脏手术麻醉，患者的苏醒时间为（241±123)h，在理想范围之内，患者的拔管时间和麻醉时间、手术时间等均在在FTCA 标准的时间范围内，患者手术后苏醒情况平稳，没有疼痛和剧烈波动现象，清醒后均比较安静，取得了比较满意的治疗效果，而芬太尼用量达到中等以上时，并没有明显延迟苏醒及拔管。可见，快通道心脏手术麻醉中应用中等剂量芬太尼，不仅有很好的临床麻醉效果，而且能有效的缩短患者在重症室监护室的时间，从而降低手术费用，是整个治疗过程既有效又经济。

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