低温等离子髓核成形术在老年脊柱间盘疾病中的应用

刘忠瑞 刘钦毅 张 郡 吕 洋

(杭州市萧山区中医院骨科，浙江 杭州 130041)

经皮穿刺椎间盘介入治疗是目前治疗椎间盘突出症的常用方法，除广泛开展的髓核切除术和融核术外，等离子刀消融髓核成形术逐步应用于临床，并且是病人非常愿意接受的微创治疗方式。本文对51例老年脊柱间盘疾病的患者进行低温等离子治疗，并进行了短期临床观察，取得了良好的疗效。

1 材料与方法

1.1临床资料 选取2010年10月至2012年12月老年脊柱间盘疾病患者51例，男27例，女24例，年龄60～79〔平均(71.4±7.6)〕岁；病程3个月～20年，病变位于颈椎32例，其中单间隙9例(C45)，双间隙17例(C3～5间盘7例，C4～6间盘10例)，三间隙5例(C3～6)，四间隙1例(C3～7)；腰椎19例，其中腰45椎间盘15例，腰5骶1间盘4例。患者经过常规牵引、推拿等保守治疗3个月效果不明显，手术前均经过CT或MRI扫描证实椎间盘病变存在并与临床症状、体征相符合，病变椎间盘周围无明显骨质增生和小关节退行性变。MRI显示明显间盘变性，腰椎病人中有6例出现腰间盘局限性高信号区(HIZ)改变，颈椎病人中有12例颈椎生理曲度变直，甚至反张。

1.2方法 手术在数字减影血管造影(DSA)引导下进行，颈椎病人采用仰卧位，颈后垫软枕，腰椎病人俯卧位，使用美国Arthrocare公司的System2000型等离子发生装置。穿刺点位于疼痛侧距离腰椎棘突中线8～12 cm处，颈椎病人在相应颈椎间盘水平的气管与颈动脉鞘之间，取相应水平标记穿刺点后，用0.5%利多卡因5～10 ml作局部浸润麻醉，透视监测下将穿刺针穿过皮肤、皮下组织和肌肉等结构，进入椎间盘后1/3处，在腰椎将穿刺针针尖放置到有疼痛的一侧，在颈椎通常将针尖在矢状位上定位到椎间盘中央，略偏向有症状侧。再将等离子消融刀头沿穿刺针管导入椎间盘内，透视下调整消融电极针头在椎间盘内活动范围，以不超过纤维环为界；连接射频发生装置，用不同的射频剂量于进针时进行8 s左右的消融，分别进行顺时针与逆时针180°旋转，如果间盘较大，可以适当延长消融时间或进行多点消融，退针时进行5 s左右髓核凝固处理，电极在椎间盘内移动无明显阻滞感后结束手术，拔除穿刺针，穿刺点局部加压包扎。

1.3疗效评估 治疗前、治疗后1 d、1、3个月用视觉模拟评分法(VAS)；并用改良Ma低温等离子ab评定方法评价疗效。优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

2 结 果

2.1消融椎间盘数 本组51例患者，共消融82个椎间盘，其中C34间隙13个，C45间隙32个，C56间隙16个，C67间隙1个，L4～5间隙15个，L5～S1间隙4个。

2.2治疗效果 本组患者治疗前VAS评分平均8.3分，治疗后1 d为3.5分，1个月为3.9分。3个月为3.6分。改良Macnab评定方法结果优良率83.3%。5例术前伴有头晕症状的患者，治疗后有2例头晕完全消失，3例减轻。

2.3并发症 本组患者治疗后，有1例病人出现睡眠时间减少，入睡略困难，在1 w后缓解，部分病例出现牵拉气管的不适感，无神经根与脊髓损伤、脑脊液漏、椎间盘炎发生。

3 讨 论

低温等离子治疗颈椎间盘突出症以其创伤小、并发症少、手术及住院时间短、不破坏脊柱稳定性等显著的优点〔1〕，越来越被广大医生和患者接受。等离子技术就是对气体或液体施加强射频电场将其变成等离子态，处于等离子态的离子化合物即是等离子体，等离子体中的带电离子被电场加速后，能将组织细胞的分子键打断，形成元素分子和低分子气体即切割和组织消融作用；而当强射频电场的能量不足以产生等离子态时，组织的电阻将导致热效应，从而产热，即起到止血和组织收缩的作用，从而降低椎间盘内压力，减轻椎间盘组织对神经根压迫及刺激的作用，缓解临床症状〔2〕。Choy〔3〕在对经皮髓核成形术与微创椎间盘切除术治疗退变性颈椎间盘突出症的对比研究结果显示两种微创技术均具有损伤小、操作简单、安全、效果好，不影响颈椎稳定性，手术时间短，术后康复快等特点，同微创椎间盘切除术相比，低温等离子的手术时间短，同时具备融切、成形、紧缩及止血等多种功能，穿刺针更细，穿刺孔小(约1.0 mm)，穿刺通道基本无渗血，损伤轻微。在我们治疗的病例中，短期随访结果表明，等离子治疗的效果持续有效。Sinan等〔4〕对包容性腰椎间盘突出症的病人进行低温等离子治疗并进行1年的随访，认为对于椎间盘源性的神经根性症状可以通过微创的方式解除症状，认为这种操作安全、微创、有效。

适应证的选择是髄核成形术疗效好坏的前提之一。所有病人均需要MRI检查，病人一定需要症状、临床检查以及影像学检查相符合，同时排除相关科室疾病，在明确诊断后才能进行治疗。选择适应证为，经保守治疗3个月以上无效，为包容性间盘突出或轻度间盘突出，并与临床症状相符合，MRI显示明显的椎间盘变性，T2信号减低，X线片、CT示脱出的椎间盘无钙化，后纵韧带无钙化及骨化，不伴有椎管狭窄、椎间孔骨性狭窄或椎间隙塌陷、无颈椎失稳者。Ganqi等〔5〕认为颈椎间盘突出症的微创适应证应遵循阶梯治疗的原则，首先是药物、理疗的保守治疗，继而是局部注射治疗，当这些治疗都无效后，才考虑应用髓核消融术进一步治疗。

老年脊柱间盘疾病常常由于各种内科并发症导致手术风险很大，病人常希望通过微创的方式解除疼痛，等离子就是一种微创的穿刺技术。纤维环外层有窦椎神经分布，当纤维环压力异常，刺激窦椎神经可引起颈肩部症状，在腰椎病人就可以出现椎间盘源性腰痛的症状。颈椎失稳是导致交感型颈椎病主要的病理机制，包括间盘退变所导致的颈椎不稳定，颈交感链位于颈椎横突前方，周围并无坚韧的组织，而是呈曲折走行，较为松弛，有一定的活动度，颈交感神经紧贴颈椎，任何机械性紊乱和邻近筋膜、韧带及关节囊的炎症，都可累及颈交感神经，而引起交感神经刺激症状。但在病例中，所有眩晕病例均没有明显的颈椎不稳，影像学表现主要为颈椎生理曲度变直，甚至反张，核磁共振显示间盘明显变性，出现“黑间盘”，或同时出现HIZ改变。在间盘消融后症状明显缓解，这种病人的发病机制是由于间盘压力异常增高后刺激窦椎神经，进而反射性引起交感神经系统功能异常，产生临床症状。

在DSA引导下进行颈腰椎间盘微创介入治疗定位精确，十分安全。DSA球管调节角度和范围较C-型臂机和CT都大得多，而且操控方便，射线量少，节省定位时间。对于老年人保守治疗无效而又不适宜或不愿接受手术治疗的颈椎病患者，髓核成形术是一个较好的治疗方法，特别对于老年颈椎神经根型、椎动脉型、交感型颈椎病、椎间盘源性腰痛的治疗近期疗效优良。

4 参考文献

1Pace C，Reyna J，Schlicht C，etal.Percutaneous disc decompression for the treatment of lumbar spinal stenosis〔J〕.Pain Physician，2003；6(4)：509-12.

2Li J，Yan DL，Zhang ZH.Percutaneous cervical nucleoplasty in the treatment of cervical disc herniation〔J〕.Eur Spine J，2008；17(12)：1664-9.

3Choy DS.Percutaneous laser disc decompression(PLDD)：twelve years experience with752 procedures in 518 patients〔J〕. J Clin Laser Med Surg，1998；16(6)：325-31.

4Sinan T，Sheikh M，Buric J，etal.Percutaneous coblation nucleoplasty in patients with contained lumbar disc prolapse：1 year follow-up in a prospective case series〔J〕.Acta Neurochir Suppl，2011；108(8)：107-12.

5Gangi A，Tsoumakidou G，Buy X，etal.Percutaneous techniques for cervical pain of discal origin〔J〕.Semin Musculoskelet Radiol，2011；15(2)：172-80.