改良穿刺活检技术改善穿刺孔出血情况研究

赵景新，金 宇，王 瑜，孔令伟

穿刺活检技术是一种具有创伤小、出血少、肿瘤针道播散少等优点的活检方法，已被广泛应用于临床，但是不管什么样的活检技术均造成不同程度上的肿瘤扩散。国内外很多报道有穿刺孔出血、血肿、针道转移、污染周围组织的发生，近些年来广大医务工作者不断改良穿刺针，积累穿刺活检的经验，极大减少了并发症，但仍未达到理想效果，此项工作的目的就是减少穿刺活检过程中穿刺孔出血而造成的肿瘤转移。本实验对成年家兔进行双侧髋臼骨穿刺，左侧髋臼采用传统穿刺方法，右侧髋臼采用新的穿刺设备及方法进行穿刺，穿刺后对双侧髋臼进行彩超检查，评价穿刺孔出血情况。

1 材料与方法

1.1 实验材料 新西兰成年家兔30只，雌雄各15只，体质量2～4 kg，由承德医学院实验室提供，二级清洁，实验动物室内繁殖饲养，左侧髋臼设为左侧组，右侧髋臼设为右侧组。盐酸氯胺酮注射液，批号120101，2 ml/支，0.1 g。新的穿刺活检器械、密封栓：自行设计制作(专利号：201310050606.1)。彩超仪器：SIEMENS Acuton-x300-2。

1.2 方法 穿刺前禁食8 h，自由饮水，40 mg/kg盐酸氯胺酮大腿肌肉丰厚处注射，5 min后四肢无力倒地，麻醉成功，右侧髋臼操作：碘伏消毒，铺无菌单，于实验兔右侧髋臼进行操作，穿刺针经皮到达髋臼骨皮质，旋转穿透骨皮质后，拔出针芯，保持套管位置不动。插入取病理针，旋转通过骨皮质致髓腔内取髂骨内骨组织。保持套管不动，密封栓从针尾放进套管，用针芯顺套管将密封栓顶置骨皮质处，进行封堵。穿刺点压迫5 min后包扎。左侧髋臼操作同右侧，穿刺后穿刺孔不进行密封栓封堵(见图1)。

注：A带针芯的通道套管通过软组织穿入骨组织内；B拔出通道针芯，使骨组织与体外相通；C通过通道套管插入取病理套管，取出骨组织；D通过通道套管放入封闭栓；E拔出通道套管，密封栓留在骨穿刺孔起到封闭作用

图1 改良穿刺活检技术操作过程

Figure1 Operational process of the improved biopsy technique

1.3 术后评定 穿刺半小时后对双侧髋臼穿刺针道及骨皮质穿刺孔周围进行彩超检查，观察出血情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0 软件进行统计学处理，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

30只家兔左侧组彩超检查示穿刺孔周围均有不同程度的出血；右侧组彩超检查示自制密封栓均准确填塞在穿刺孔处，穿刺口周围无出血或少量出血(见图2)。左侧组与右侧组出血情况比较，差异有统计学意义(u=6.315，P=0.000 1，见表1)。

注：a家兔左侧髋臼穿刺后彩超检查图，出血较多，检查穿刺孔周围回声不均匀，可见不规则低无回声，较杂乱，其内可见片样偏高回声；b家兔右侧髋臼穿刺后密封栓堵住穿刺孔后彩超检查图，箭头所指为螺栓，检查可见穿刺孔周围层次清晰，肌肉组织回声均匀，穿刺孔无渗漏出血情况

图2 家兔左、右侧髋臼穿刺后彩超检查

Figure2 Exudation of the left and right puncture hole by color Doppler ultrasound

表1 不同穿刺方法出血情况比较(只)

Table1 Comparison of the exudation of different puncture method

组别只数无出血A≤10mmA>10mm左侧组30 3 720右侧组30273 0

注：A=穿刺孔周围血肿最大直径

3 讨论

骨肿瘤是常见的恶性肿瘤之一，严重危害人类的健康及生命，骨肿瘤专业是一门包含骨科学及肿瘤学范畴的学科[1]，正确的治疗对于患者的生存及生活质量起着决定作用，穿刺活检技术对于诊断及治疗很重要，安全、有效、并发症少的穿刺活检技术有广泛的应用价值。目前，很多报道穿刺处有出血、血肿的发生[2-6]，出现针道转移，污染周围组织，失去保肢及二次手术机会[7]，以上都是穿刺活检技术的并发症[8]，如何降低骨肿瘤穿刺活检技术的并发症，控制穿刺孔出血的扩散是关键[9]，穿刺活检技术仍需要改进和发展。目前穿刺活检针多种多样，包括：针吸活检、套管针活检、齿咬式套管针、螺旋刃活检针、三爪形套管活检针、自动活检枪、Gallini公司生产的针尖环钻样穿刺针、含标本槽的套管针、恩特利活检针[4]、腰穿针等，但都没对穿刺孔进行处理。本实验证明新的活检器械是一套能够对骨组织进行穿刺、取样并及时封闭穿刺孔的组件。由于该器械的套管在进入穿刺孔的同时，对穿刺孔进行物理隔离，并且进行了穿刺和取样，所以在取样结束后，取下套管之前，就通过密封栓对穿刺孔进行了及时的封闭，在整个操作过程中，穿刺孔内的组织液不会向外渗透，从而避免了恶性肿瘤转移的风险。保证对患者进行精确的病理活体微创取样，同时还降低了穿刺孔出血的风险，且工具结构简单，易于实施。

本实验30只家兔左侧髋臼彩超检查示穿刺孔周围均有不同程度的出血，以穿刺孔为中心，7例穿刺孔周围血肿最大直径≤10 mm，20例穿刺孔周围血肿最大直径>10 mm，3例穿刺孔周围无渗漏。右侧髋臼彩超检查示自制密封栓均准确填塞在穿刺孔处，穿刺口周围全部无渗出现象或穿刺孔周围血肿最大直径≤10 mm，说明此穿刺方法避免了穿刺孔出血或减少出血。该器械克服了现有的骨组织取样工具难以在穿刺和骨组织取样后及时封闭穿刺孔的缺陷。密封栓由医用高分子聚合物材料制成，可植入体内。环状翅片的直径、成对凸起和成对倒钩的间距均大于套管通孔的内径，可有效固定并密封穿刺孔，从而避免了穿刺孔出血，降低了穿刺孔渗漏造成的恶性肿瘤转移。

考虑骨肿瘤病变较复杂多样，根据所研究自制密封栓可应用到的范围，在X线或其他辅助仪器引导下，对于成骨性病变，病灶内密度较高，自制密封栓为聚乙烯材料相对于骨的密度较低，密封栓通过套管进入穿刺孔后，螺纹张开，可稳固地卡在穿刺孔内，防止病灶内出血渗出，对于溶骨性病变，由于骨皮质较薄或部分皮质破坏，病变通常较深，穿刺取病理组织后，对于密封栓可适当加长，防止进入病灶内，其稳定程度较成骨性病变差，因此可能效果不理想。本实验已经在正常动物骨组织中证明了改良穿刺活检技术及器械能有效避免降低穿刺孔出血，在以后的实验中应建立骨肿瘤动物模型，改良穿刺活检技术及器械应用在骨肿瘤动物模型中进一步验证，为本项技术早日应用于临床奠定基础。

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