出院计划新模式对2型糖尿病患者代谢指标和低血糖事件的影响研究

赵秀君,刘丽华,周 红,张明明,常 欢

糖脂代谢紊乱是糖尿病患者主要的生理病理变化，是糖尿病患者合并心脑血管疾病的危险因素。出院后对患者进行随访干预，是延缓糖尿病慢性并发症发生、提高其生活质量的有效措施[1]。出院计划服务又称出院准备服务，指医疗团队人员，从患者入院时即有计划地向患者提供适当的健康照顾，并整合其所需的健康资源，使患者能够安心出院，让患者得到完整且持续性的照顾，使护理工作从医院延伸到家庭[2]。出院计划已被证明不仅能够促进患者出院后的护理质量和预后，同时能够减少医疗开支和有效、合理地使用医疗及社会资源[3]。有研究表明，接受由专科护士制订和组织实施出院计划的患者对自身疾病、治疗及护理等相关知识的了解程度更深，从而使其自护效果更佳[4]。本研究采用出院计划新模式，评估其对2型糖尿病患者代谢指标和低血糖事件的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2012年11月—2013年2月在河北医科大学第二医院内分泌科住院的100例2型糖尿病患者为研究对象。纳入标准：(1)符合1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准[5]；(2)年龄18～60岁者；(3)应用口服降糖药和/或胰岛素治疗者；(4)能独立应用血糖仪自测血糖者；(5)患者及照顾者能够接受网络随访，自愿参加，并签署知情同意书者。排除标准：(1)有认知障碍者；(2)妊娠或有意妊娠者；(3)心、肝、脑、肾功能严重损害者；(4)正在参加其他研究课题的患者。将患者按随机数字表法分为对照组(50例)和试验组(50例)。两组患者的性别构成、年龄、文化程度(初中及以下、高中或中专、大专及以上)、血糖(空腹血糖、餐后2 h血糖)、血脂指标〔总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)〕、血压(收缩压、舒张压)比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

1.2 干预方法 患者在住院48 h内，教育护士向患者解释研究目的、研究时间、研究内容、对患者病情控制的意义，取得知情同意后并签字。(1)对照组采用传统教育方式。住院期间对患者进行常规的健康指导，内容包括系统的糖尿病教育课程(教育形式有看图对话、一对一讲解、示教与反示教等)；同时在每个病房存放1份健康教育资料以备患者及家属查阅；出院时教育护士评估患者及家属是否已掌握必需的糖尿病知识和技能，并予以针对性指导，重点告知患者要严格遵从医生的治疗方案，按时服药，2周后复诊，并告知患者要从饮食、运动和戒烟限酒等方面建立健康的生活方式。(2)试验组在传统教育基础上实施出院计划新模式。内容包括：①评估患者需求：首先由教育护士在患者入院48 h内进行评估，包括患者的一般健康状况、精神状态、自理能力、自我护理情况、未掌握的糖尿病相关知识和技能及出院后的护理需求等，并查阅相关文献及资料[6]确定患者健康指导内容；②制订计划：计划的制订需要研究团队的合作，包括医生、教育护士、营养师、足部治疗师以及患者和家属，主要内容为确定最佳的出院时间、给予患者及家属相关知识和必要的心理指导；③实施计划：根据目标和提出的具体措施由教育护士为患者制作个体化健康指导方案，共分为3部分。第1部分，收集患者的基本资料(年龄、职业、诊断、血糖水平、饮食方案、活动方案及所用药物等)；第2部分，根据患者一天中三餐及睡前所服药物或注射胰岛素的剂量、方法，督促患者服药、防止遗忘，告知患者晨起饮水、两餐间加用水果及科学午睡的注意事项；第3部分，糖尿病综合治疗的“五驾马车”，即饮食：根据患者标准体质量及日常活动量计算出院外每日总热量，拟定出7 d的个体化食谱，其中每天和每餐的食谱均不完全相同，以方便患者选择参考，有特殊情况时需与专业医护人员协商；运动：为患者制定个体化的运动方案，指导患者运动的最佳时间在餐后90 min[7]，安排适宜的运动项目、强度、频率等，避免低血糖的发生；用药：注明患者目前所用降糖药物的作用机制、服药时间、不良反应和使用后的注意事项，胰岛素治疗的患者注明胰岛素注射部位、操作流程及保存方法；足部护理：让患者充分认识到糖尿病足的预防重于治疗，指导患者日常生活中如何进行有效的足部护理，包括修剪指甲、洗脚的科学方法，鞋袜的选择等；监测：包括血糖监测的频率、操作流程、控制的目标值，并附有血糖监测表，其他监测项目如血压、体质量、糖化血红蛋白(HbA1c)、血生化指标、尿清蛋白、眼底检查、血管检查、神经检查及足部检查的频率。其他：出差宴会、走亲访友、饮酒、传统节日食品等相关内容的指导和注意事项，还包括科室联系电话、联系人姓名、随访时间等。此方案内容涉及患者出院后的方方面面，为患者出院后的生活提供了全面指导。其中，足部护理、胰岛素注射及保存方法的内容为共用内容，而饮食、用药及运动指导的内容需根据患者情况制定个体化健康教育指导，并对需要强调的内容用红色笔做记号，以提醒患者注意。个体化健康指导方案手稿制作完毕后，经内分泌科主任医师、营养师及足部治疗师审核后打印装订成册交与患者，并根据此方案的内容在住院期间对患者及家属进行详细指导，出院时教育护士对患者再次评估后与研究团队一起对个体化健康指导方案内容进行更新调整，对出院患者未掌握的内容需重点标识并记录，以便随访时重点关注。告知患者在病情发生变化时，饮食、用药等治疗应根据专业医护人员的指导进行调整。患者出院后，每月前3 d的19:00～21:00进行网络QQ群随访，持续3个月。研究者首先上传糖尿病相关资料，提供最新治疗与药物信息及一些生活小贴士等共用信息，然后针对随访患者具体问题给予个体化指导，督促患者按时服药、定期监测血糖、坚持饮食控制、适量运动等。网络随访中如患者提出疾病治疗问题，则需与专科医师协商后在第2天对患者进行指导，必要时电话随访。

表1 两组患者一般资料的比较

注：*为χ2值；TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；1 mm Hg=0.133 kPa

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 血脂指标的测定 干预前(住院期间)及干预后(出院随访时)由护士采集患者静脉血送检，测定TC、TG及LDL-C。

1.3.2 血糖水平的测定 出院后确保患者均能正确监测血糖。每周日患者在家中使用血糖仪自行监测空腹、三餐后2 h及睡前手指血糖水平，共监测12周。

1.3.3 HbA1c和血压的测定 患者于干预前(入院时)及干预后(出院随访时)由护士采集静脉血2 ml，用美国伯乐公司的高压液相HbA1c分析仪测量HbA1c水平。患者于干预前(出院前1 d)及干预后(出院随访时)由护士用台式血压计统一测量血压。并观察两组患者HbA1c及血压达标情况。依据2010年《中国2型糖尿病防治指南》[8]，HbA1c<7.0%，血压<130/80 mm Hg为控制达标。

1.3.4 低血糖评定 2005年，美国糖尿病学会(ADA)将低血糖分为以下几种类型[9]：(1)严重低血糖：需要他人帮助或急诊住院，可能没有测定血糖，但有引起低血糖的诱因及神经系统的显著变化，补充葡萄糖后神经症状得到明显改善；(2)症状性低血糖：临床典型的低血糖发作，伴有典型的低血糖症状且血糖≤3.9 mmol/L；(3)无症状性低血糖：也就是未察觉的低血糖，无明显的低血糖症状，但血糖≤3.9 mmol/L；(4)可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖，不能鉴定是症状性低血糖还是相对低血糖；(5)相对低血糖：有典型的低血糖症状，但血糖>3.9 mmol/L，多为糖尿病治疗过程中血糖下降过快引起。指导两组患者分别记录出院后1～4周低血糖事件发生情况。

2 结果

2.1 两组干预前后血脂指标比较 随访过程中，对照组有1例失访，脱落率为2.0%。干预前两组患者的TC、TG和LDL-C比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后试验组患者的TC、TG和LDL-C低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者干预后的TC、TG和LDL-C均较干预前下降，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 两组患者血糖水平比较 出院后，试验组患者各时间点空腹血糖水平及餐后2 h血糖水平均低于对照组(P<0.05，见图1)。

Table2 Comparison of blood lipid indicators before and after intervention between the two groups

组别例数TC干预前 干预后TG干预前 干预后LDL-C干预前 干预后对照组4961±1852±11∗26±1920±11∗38±1332±09∗试验组5063±1748±08∗24±1213±06∗37±1327±07∗t值 049 230 064 387 040 319P值>005<005>005<001>005<001

注：与干预前比较，*P<0.05

图1 两组患者各时间点血糖水平比较

Figure1 Comparison of the blood sugar level in each time between the two groups

2.3 两组患者干预前后HbA1c比较 干预前两组患者的HbA1c水平和HbA1c达标率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后试验组患者的HbA1c水平低于对照组，HbA1c达标率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。两组患者干预后的HbA1c水平低于干预前，HbA1c达标率高于干预前，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.4 两组患者干预前后血压达标率比较 干预前后两组患者的血压达标率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；且两组患者干预后血压达标率分别与干预前比较，差异亦无统计学意义(P>0.05，见表4)。

表3 两组干预前后HbA1c比较

Table3 Comparison of HbA1cbefore and after intervention between the two groups

组别例数HbA1c(%)干预前 干预后HbA1c达标情况〔n(%)〕干预前 干预后对照组49950±192805±161△0 7(143)△ 试验组50954±231699±102△1(20)14(280)△χ2(t)值008∗394∗ 097 578P值>005<001>005<001

注：*为t值；与干预前比较，△P<0.05；HbA1c=糖化血红蛋白

表4 两组干预前后血压达标率比较〔n(%)〕

Table4 Comparison of blood pressure success rate before and after intervention between the two groups

组别例数干预前干预后对照组4933(673)26(531)试验组5035(700)36(720)χ2值00813792P值07760051

2.5 两组患者低血糖事件发生率比较 出院后1～4周，两组患者均无重度低血糖事件发生。试验组监测血糖总次数为1 080次，低血糖次数为25次，低血糖发生率为2.3%；对照组监测血糖总次数为1 010次，低血糖次数为55次，低血糖发生率为5.4%。试验组低血糖发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=13.89，P=0.000)。试验组患者症状性低血糖、可疑症状性低血糖及相对低血糖的发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表5)。

表5 两组低血糖事件发生率比较〔n(%)〕

Table5 Comparison of the incidence of hypoglycemic events before and after intervention between the two groups

组别例数症状性低血糖无症状性低血糖可疑症状性低血糖相对低血糖对照组4911(11)039(39)5(05)试验组50 4(04) 3(03)18(17)0χ2值4019303219255373P值0045013800020026

3 讨论

3.1 出院计划新模式对糖尿病患者的意义 据最新调查显示，中国糖尿病患者和糖尿病前期人数已占总人口的9.7%和15.5%，使糖尿病防治成为严重的公共卫生问题[10]。健康教育被公认为是糖尿病治疗成败的关键[11]。美国医院协会界定出院计划是一种集中性、协调性和整合性的过程，通过医院、社区护理专业人员、患者、家属共同合作，以确保患者在出院后均能获得连续性护理。出院计划包括入院评估、制订出院计划、实施计划、出院指导和定期追踪，对出院患者制定并实施有效出院计划具有重要意义，且已经得到医学护理工作者和不少发达国家政府健康主管部门的认可和重视[12]。李汝芬等[13]提出了基于出院准备服务概念的糖尿病健康教育设想：为糖尿病患者制定并实施有效的出院计划，保障患者从入院到出院的连续性护理，教会患者合理饮食、正确的运动习惯和健康的生活方式，帮助患者控制病情，延缓并发症的发生，提高生活质量。

3.2 出院计划新模式可有效改善糖尿病患者血脂、血糖、HbA1c糖尿病是一种代谢综合征。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)及糖尿病控制与并发症试验(DCCT)等大型循证医学研究均表明，严格控制血糖、血脂、血压可以减少或延缓糖尿病并发症的发生和发展[14]。国内许多研究结果表明，通过加强对糖尿病患者的教育，不仅可以增强患者对临床治疗的依从性，预防各种急、慢性并发症的发生和发展，提高患者的生存质量，而且对节约医疗费用、减轻社会经济负担均有较大的价值[15-16]。

本研究结果显示，干预后试验组TC、TG、LDL-C、各时间点的空腹血糖及餐后2 h血糖水平、HbA1c水平均低于对照组，且干预后试验组HbA1c达标率高于对照组。提示出院计划新模式在糖尿病患者控制血脂、血糖方面更具有优势，有助于患者血糖的稳定和达标。本研究为2型糖尿病患者提供出院前准备及出院后随访，在患者入院48 h内开始全面评估患者的生理、心理、社会需求，包括：服用药物；与疾病及健康相关的自我照顾知识，如饮食、运动、血糖监测、胰岛素注射等；家属的知识和能力。从入院时就有计划地向患者及家属提供适当的健康照顾，使其在住院期间获得有关糖尿病的知识、技能；出院后对患者进行网络(必要时电话)定期随访，强化巩固相关知识，及时解答疑难问题，并给予正确的指导，让患者得到应有的后续照顾，使患者能够做到合理饮食、适量运动、遵医嘱服药、定时监测血糖等，从而改善了患者的血脂、血糖及HbA1c水平。

3.3 出院计划新模式可有效降低糖尿病患者低血糖事件发生率 血糖控制达标是减少或延缓糖尿病并发症的关键[14]，而低血糖是糖尿病患者治疗过程中最常见的并发症。本研究中两组患者分别记录出院后1～4周低血糖事件发生情况，结果显示，两组均无重度低血糖事件发生，试验组低血糖发生率均低于对照组，且试验组患者症状性低血糖、可疑症状性低血糖及相对低血糖的发生率低于对照组。说明出院计划新模式可有效降低糖尿病患者低血糖事件的发生率。这可能与以下几方面有关：(1)本研究在患者入院时就有计划地为患者提供适当的健康照顾，为患者制订个体化指导方案，以便患者随身携带，使患者能够对着图文并茂的疾病知识进行学习。(2)出院计划建立了随访管理，针对2型糖尿病发生低血糖的原因进行个体化指导[17]，让患者及家属了解低血糖原因、临床表现、院外急救措施等相关知识，教会患者合理饮食、适量运动、在专科医师指导下合理用药及按时监测血糖等，做好预防措施，从而降低了低血糖事件的发生。但是患者对于低血糖的判断主要根据主观感觉，而无症状低血糖是毫无察觉的低血糖，无明显的症状，提示在今后的教育中应指导患者加强对血糖的监测，如监测运动后及睡前血糖。

综上所述，2型糖尿病是与生活方式密切相关的疾病，药物治疗仅是其中的一个方面，合理饮食、适当运动、良好的心理状态等生活方式的健康教育起着更重要的作用。本研究结果表明，出院计划新模式这种以患者为中心的糖尿病教育管理团队开展的饮食、运动、药物和血糖监测等方面的教育和管理利于患者形成健康的生活方式，在平稳降低血脂、血糖、HbA1c水平以及减少低血糖事件发生率方面起到十分重要的作用。但出院计划是合作性计划，需要依靠医院、社区、患者及家属等团队成员的协作共同完成，而国内的出院计划还处于护士单独工作的层面并且护士本身对出院计划存在认知不足[18]。另外，组织实施出院计划的护士还应具备丰富的临床经验与较高水平的专科知识，因此有必要对护士进行出院计划理论知识及专业知识的系统培训与考核，使护士在制订和组织实施出院计划中能够更好地发挥作用。

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