“4CH8”健康管理模式的实践与思考

宋徽江，汪天英，任广为，庄康璐

在我国，社区初级卫生保健服务的形式可以分为基本医疗和基本公共卫生服务两大块内容。随着我国居民人口老龄化问题的突显，慢性病、老年病已经成为我国社会面临的主要健康问题。为了应对这一现状，医学模式也由“生物医学”转变为“生物-心理-社会”模式。2013年，中华医学会专家提出了针对社区卫生服务中心的“4CH8”健康管理模式，旨在以提高人民群众健康为目标，以危害城乡居民健康的主要问题和健康危险因素为重点，通过健康促进、健康教育和健康管理等方式，达到“六位一体”的社区卫生服务要求。本文总结上海市浦东新区三林社区卫生服务中心实施“4CH8”的实际经验与初步评估效果，为加强社区卫生服务的健康管理功能提供依据。

1 三林社区卫生服务中心现状

三林社区卫生服务中心成立于1953年2月(前身为三林社区卫生院)，占地面积8 666 m2，建筑面积8 700 m2，核定床位70张，2012年门诊量66万人次，服务面积33平方公里，服务人口22万。作为社区内居民健康管理、疾病诊疗的“守门人”，三林社区卫生服务中心承担着社区内居民疾病首诊及转诊、健康档案管理、健康宣教、妇女儿童保健、计划生育宣传等众多初级卫生保健任务，较好地完成着国家对社区卫生服务中心“六位一体”的服务要求。

随着社区卫生改革的不断深入及社区卫生服务项目的明确化和社区内居民进入社区卫生服务中心的常态化，目前显示出几个问题：(1)社区对应重点进行健康管理人群的管理并没有重点化，虽然对老年患者、慢性病患者、妇科疾病患者、孕期妇女、儿童等重点人群予以重视，但并没有一套系统具体的规范化管理措施。(2)基本医疗和基本公共卫生服务作为社区卫生服务的两大重点内容，缺乏行之有效的衔接机制。个人健康管理的检查、风险评估、健康干预、干预评价标准等并不统一。患者仅有一张病历卡，通常意味着有了一份“健康档案”，但此“健康档案”记录的患者资料并不全面，造成了就诊时医生对患者信息的了解过于片面[1]。

鉴于以上问题，三林社区卫生服务中心积极开展 “4CH8” 健康管理模式，通过新的健康管理模式的引入，促进社区卫生服务中心协调快速发展。

2 “4CH8”健康管理模式

“4CH8”健康管理模式由鲍勇教授基于管理理论和新健康理念提出，其是对社区健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防、维护和发展个人及家庭技能的全过程。

“4C”指4个环节：即在社区卫生服务中心实施建立健康档案、健康风险评估、健康干预和效果评价4个服务环节。“4H”指4个家园：即在社区卫生服务中心建立老年健康关爱家园、妇女健康关爱家园、儿童健康关爱家园和慢性病健康关爱家园。“8”指8个模块：即在社区卫生服务中心提供血压监测、血糖监测、体质量监测、人体成分分析、骨密度检测、眼视光检测、心理干预、中医综合评估8个模块的服务项目[2]。

3 对“4CH8”健康管理模式的探索

3.1 “4CH8”-4个健康关爱家园的归并与建设 “4CH8”健康管理模式要求社区卫生服务中心建立老年健康关爱家园、妇女健康关爱家园、儿童健康关爱家园和慢性病健康关爱家园。

2012年，三林社区卫生服务中心共接待慢性病门诊约472 271人次，老年患者约318 332人次。其中，慢性病主要集中在高血压、糖尿病、骨质疏松及心血管疾病等几个方面，约占了总体慢性病患者的67.1%。与此同时，老年人(≥60岁)在社区进行就诊时出现上述慢性病的患者约为慢性病就诊人数的73.0%。研究发现，慢性病患者与老年疾病患者具有相当大的重合性[3]。主要体现在两方面:(1)慢性病患者多为老年人，而老年人又多为慢性病患者；(2)这两部分人群在病种上具有集中性，以高血压、心脑血管疾病和糖尿病为高发病和常见病，其次为骨质疏松。基于以上状况，2013年3月三林社区卫生服务中心结合全科医生家庭责任制，开始计划实施“4CH8”健康管理模式，将慢性病健康关爱家园和老年健康关爱家园归并一处，在社区卫生服务中心内开辟了面积为80 m2的关爱家园，以利于医疗资源的集中及人员对就诊患者进行健康管理。在关爱家园内设立了“健康关爱室”“专家指导室”“中医关爱室”“心理关爱室”“康复咨询室”“健康教育室”6个特定区域。

此外，妇女儿童保健是社区卫生服务的主要内容[4]。国家和上海市政府对妇女保健与儿童保健社区卫生服务项目均有明确规定，“4CH8”健康管理模式将其进一步细化。妇女关爱家园主要针对“妇”与“孕”两方面内容，建立“孕妇建册室”“妇女健康教育室”“妇科诊室”“计划生育指导咨询室”“乳腺疾病咨询室”“妇女疾病治疗室”6个关爱小屋，总面积为100 m2，专职管理人员6人。针对社区的孕期妇女，展开早孕建册、孕中期监测、产后家庭病床访视的全孕期健康管理服务，对于非本社区常住人口的孕期妇女展开流动人口孕产妇管理[5]。同时，以“计划生育指导咨询”为中轴线，针对非孕期妇女，展开以乳腺疾病和妇科疾病为重点的疾病管理、健康评估以及随访工作。

儿童关爱家园的服务对象主要为0～36个月的新生儿及学龄前儿童。以《国家基本公共卫生服务规范》为指导、卫生局工作要求为工作原则，设置“咨询处”“候诊区”“预防接种处”“儿童保健门诊”“心理关爱室”“儿童营养咨询室”“健康教育室”7大模块区域[6]。总面积为150 m2，专职管理人员8人。以儿童从出生到生长发育的时间轴线为线索，开展新生儿体检建册、预防接种、学龄前儿童生长发育指导、全年龄段必要辅助检查和疾病预防等卫生服务，同时辅以心理咨询辅导和健康宣教工作。

通过对4个健康家园的整合、归并以及内部机制构建，三林社区卫生服务中心初步建立起了对重点健康管理人群的分流、分类、分层管理。“4CH8”实施至今，健康家园建档并展开健康管理的人数约为2 734人，占总就诊人数的24.21%。提示分类化管理对重点人群的健康管理具有一定意义。

3.2 “4CH8”-4个健康管理流程对重点人群的全流程健康管理把控 “4CH8”健康管理模式中的“4C”要求对于上述老年人、妇女、儿童、慢性病需健康管理的重点人群进行全面、全流程的把控，包括在社区卫生服务中心实施建立健康档案、健康风险评估、健康干预和效果评价4个服务环节。

通过对4个健康关爱家园的服务流程进行细化，三林社区卫生服务中心在4个服务环节上已经有了初步的服务特色(见表1)。

通过对健康管理4个环节的全面把控，三林社区卫生服务中心初步完成了重点健康管理人群的建档、评估、干预、再评估的科学流程，做到了基本公共卫生服务与基本医疗的有机结合。纳入健康管理的人群在进入社区卫生服务中心进行诊疗时，无论是患者自身或是进行诊疗的全科医生，对于患者目前的健康状况、疾病状况、管理状况均形成了整体的把控与认识，以便于进一步的健康干预与管理。

3.3 “4CH8”-8个健康管理模块的归纳与统一 “4CH8”健康管理模式中，要求在健康管理基地提供血压监测、血糖监测、体质量监测、人体成分分析、骨密度检测、眼视光检测、心理干预、中医综合评估8个模块服务项目。三林社区卫生服务中心充分利用自身的场地优势，在中心内开辟了“健康小屋”，将8个健康管理模块纳入到健康小屋中。在面积为60 m2的健康小屋中，提供血压、血糖、体质量、身高、人体成分、骨密度、视力等基础指标的监测。同时，利用信息化系统，设立了专门的心理评估系统和中医综合评估系统，重点管理人群进入健康小屋后，只需使用已在三林社区卫生服务中心建立的病历卡或档案卡，就可以一次性统一地进行全面的健康自测，并根据客观指标进行健康情况评估。同时将所有指标纳入电子化信息系统，在基本医疗服务中同步更新。健康小屋中已进行过的健康测评项目，在进行基本医疗服务时无需重复测量。健康小屋内有专人管理，进行仪器的使用指导、日常维护和信息更新。

表1 三林社区卫生服务中心针对4个家园开展4个服务环节把控的具体操作

与此同时，中心将8个健康管理模块充分外展，在各个健康关爱家园设立了自评及宣教平台。通过对话框式的信息一体机器，将心理评估和中医评估的健康管理模块充分延伸至各个健康关爱家园。此外，针对妇女健康关爱家园，儿童健康关爱家园，在信息一体机中同时增加孕产期健康宣教，儿童营养宣教等内容，保证了信息的最大利用。

以8个模块的输出结果作为评价工具，三林社区卫生服务中心建立了重点人群重点指标监测的评价机制。以高血压为例，除了常规的血压测量值外，其他高血压疾病的高危因素如体质指数、人体成分、心理状态均能得到完整的体现，而眼底检查情况作为高血压疾病累及小血管的重要参考指标也被纳入进来，从而方便对这一群体患者进行全面、客观的病情评估和干预措施抉择，对健康管理起到了全面化、统一化的作用。

4 实施“4CH8”健康管理模式后的初步评价

浦东新区三林社区卫生服务中心已经初步建立了以“4个健康关爱家园”为基础，“4个健康管理环节”为健康管理流程，“8个健康管理模块”为输出结果和质控标准的新社区居民健康管理模式，并逐步将其与社区卫生服务中心应承担的“六位一体”功能结合。

通过社区卫生服务中心对进入管理的人群进行随访，发现进入健康管理模式后，重点人群的依从性、管理率、控制率、满意度均有上升。对纳入健康管理的2 000名高血压患者和500名糖尿病患者进行问卷调查，结果见表2。三林社区卫生服务中心实施“4CH8”健康管理模式后，提高了重点健康管理人群的管理效率和诊疗准确度，对患者采取更全面化、统一化的健康管理，为患者提供了方便。

5 “4CH8”健康管理模式的进一步应用与思考

通过目前的应用、探索与初步评价，笔者认为“4CH8”健康管理模式未来有望成为社区基本公共卫生服务的有效抓手，并以此模式为参考，不断拓展“C”和“H”的范围，最终实现基本医疗与基本公共卫生服务的无缝链接，在社区内可以形成一个“健康管理自我评估-体检数据录入与管理-定期随访-发现疾病-疾病管理与监测-定期干预-争取回到健康人群”的良性循环。但笔者认为，“4CH8”模式仍有两方面的问题需要研究：(1)需进一步建立对“4CH8”健康管理模式的绩效评估。在初步评价中，仅仅从高血压和糖尿病患者这两个人群中采纳了意见，而未从更深层次的方面考虑，即应从所有的纳入管理人群、社区卫生服务中心的工作人员、“4CH8”整体的管理路径效率和效果3方面进行更完整的绩效评估，进而提出改进方案。(2)需将“4CH8”模式与现有政策紧密结合，作为新健康管理模式的起点。

表2 “4CH8”健康管理模式实施前后对慢性病患者的效果〔n(%)〕

注：患者依从性及满意度根据“4CH8”健康管理基地创建前后问卷调查数据采集并进行分析和汇总得出。患者管理率及控制率通过健康管理信息化平台，由全科医生主导进行系统管理，公共卫生医生进行二次信息审核，再经信息系统自动识别、分析而得出

总之，“4CH8”模式有利于国家对“六位一体”社区功能的要求。但还应当与全科医生责任制、双向转诊等制度有机结合，探索出创新的、社区可行的新的健康管理模式。

1 鲍勇.社区卫生服务中社区诊断与健康档案管理工作的完善[J].中国全科医学,2005,8(17):1461-1462.

2 鲍勇.社区健康管理“4CH8”模式理论与实践研究(待续)[J].中华全科医学,2013,11(8):1163-1164,1299.

3 彭慧.上海市慢性病自我管理实施效果及科技型发展研究[D].上海：复旦大学,2012.

4 曹务莲.建立以妇幼保健机构为中心的社区卫生服务体系[J].中国妇幼保健,2004,19(16):22-23.

5 李瑾,徐燕,吴蕾.社区卫生服务中心孕妇心理状况及相关因素[J].中国健康心理学杂志,2013,21(3):346-348.

6 徐志浩,曾艳红,徐彩文.在社区开展儿童保健与预防接种健康教育的重要性[J].中国初级卫生保健,2011,25(6):49-50.