纤维支气管镜和视频喉镜气管插管用于全身麻醉甲状腺手术的临床研究

查 鹏，马艳辉，冯鲲鹏，张 瑛，李艳英，薛纪秀，王天龙

·临床研究·

纤维支气管镜和视频喉镜气管插管用于全身麻醉甲状腺手术的临床研究

查 鹏，马艳辉，冯鲲鹏，张 瑛，李艳英，薛纪秀，王天龙

目的研究接受全身麻醉甲状腺手术的患者使用光导纤维支气管镜（fiberoptic bronchoscope，FOB）和GlideScope视频喉镜（GlideScope video laryngo-scope，GSVL）经口气管插管的血流动力学反应及其并发症。方法拟行经口气管插管全身麻醉甲状腺手术患者80例，美国麻醉医师协会Ⅰ～Ⅲ级，年龄23～70岁，随机分为FOB组和GSVL组，每组40例。常规麻醉诱导后，分别采用FOB或者GSVL实施经口气管插管，记录麻醉诱导前（基础值）、气管插管前、气管插管即刻以及气管插管后1、2、3、5、10 min时的血压和心率。观察患者气管插管的血流动力学变化及其并发症。结果2组患者血流动力学指标变化差异无统计学意义，但与GSVL组相比，FOB组患者气管插管1次成功率高、插管时间短、术后并发症发生率低。结论FOB与GSVL均可减轻气管插管的血流动力学反应。与GSVL相比，FOB在提高气管插管成功率及减少其相关并发症方面具有优势。

光导纤维支气管镜；视频喉镜；气管内插管；血流动力学；并发症

困难气道（difficult airway）是临床工作中气管插管经常遇到的问题，困难气道的处理与麻醉安全和质量密切相关，超过50%的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的［1-2］。可视化技术的发展为医疗行业各个领域带来了革命，气管插管时可视化技术的运用，使插管难度大大降低，准确率大大提高，尤其在困难气道的处理上具有显著优势。光导纤维支气管镜和可视喉镜是可视化插管工具的2个代表，也是困难气道指南推荐的处理工具［3-5］。本文拟研究甲状腺手术患者使用光导纤维支气管镜（fiberoptic bronchoscope，FOB）和GlideScope视频喉镜（GlideScope video laryngo-scope，GSVL）经口气管插管时的血流动力学反应及其并发症。

1 资料与方法

1.1 临床资料 普通外科甲状腺手术患者80例，其中甲状腺结节44例、单状腺腺瘤12例、甲状腺癌24例，美国麻醉医师协会Ⅰ～Ⅲ级，男性34例、女性46例，年龄23～70岁，体质量42～112 kg，身高151～181 cm，体质指数18～34 kg／m2；随机分为FOB组和GSVL组，每组40例；手术时间75～434 min，麻醉时间132～510 min。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署书面知情同意书。

1.2 麻醉方法 手术采用经口气管插管全身麻醉，气管插管选用Lo-Contour经口／经鼻加强型气管插管（英国，Covidien公司），根据患者身高、体质量选择合适型号的气管插管，男性选用7.5～8.0号，女性选用7.0～7.5号。手术体位为垂头仰卧位，置入口咽通气道后使用胶带固定。

1.2.1 麻醉诱导 建立静脉通道后常规给予甲泼尼龙1～2 mg／kg及盐酸戊乙奎醚0.2～0.4 mg以预防过敏、减少气道分泌物、减轻气道反应并预防术后恶心呕吐。咪达唑仑0.02～0.04 mg／kg、舒芬太尼0.2～0.4μg／kg、依托咪酯0.2mg／kg和顺苯磺阿曲库铵0.2～0.3 mg／kg。静脉注射肌松药物3 min后，由同一麻醉医师使用FOB或GSVL完成气管插管，插管后进行机械通气，潮气量6～8 ml／kg，呼吸频率10～16／min，并根据呼末二氧化碳调整潮气量或呼吸频率。

1.2.2 麻醉维持 丙泊酚4～6 mg／（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.3μg／（kg·min），必要时给予顺苯磺阿曲库铵0.1 mg／（kg·h）持续泵入，术中根据手术需求和患者生命体征调整麻醉深度及其他药物。麻醉结束前给予患者托烷司琼5 mg，以减少术后恶心呕吐的发生。

1.2.3 麻醉监测 常规监测患者肱动脉袖带血压、心率、体温、呼吸频率、动脉血氧饱和度、脑电双频指数（bispectral index，BIS）、呼末二氧化碳等，必要时桡动脉穿刺置管持续监测患者有创动脉压及动脉波形心输出量等，术中可间断检查血气分析。

1.3 插管方法 患者取仰卧位，麻醉诱导后使患者头部处于“嗅物位”，男性和女性患者分别使用内径7.5～8.0 mm和7.0～7.5 mm的气管导管。FOB组：使用外径为6.5 mm的Pentax FI-16S FOB（日本，Pentax公司）进行经口气管插管，操作者站在患者的左侧面对患者，首先由助手将患者头部后仰、下颌托起并使患者口腔张开以利于操作，将FOB沿患者上颚正中插入患者口咽部，绕过舌根部后扣动扳机，调整镜干前端寻找会厌和声门。在声门显露满意后，将FOB镜干轻柔地插入声门，并持续推进直至看到隆突，固定FOB，然后沿FOB镜干将气管导管插入气管，确认气管导管末端位于气管下1／3后，缓慢退出镜干。GSVL组：取舌正中位将GSVL一次性镜片（加拿大，Verathon Medical Ulc公司）插入患者口腔，使镜片沿正常口腔和咽部弯曲在舌体表面缓慢向下滑动进入咽部，此时在显示器上可依次看到舌根、腭垂和会厌，将镜片前端置于会厌谷，并轻轻上提喉镜以显露声门，必要时采用喉外部压迫操作，显露声门后在显示器直视下将带有管芯、前端塑形为30°～60°的气管导管前端对准声门并略微进入声门下区，在助手拔除插管芯的同时，操作者在显示器监视下继续向下推送气管导管，直至气管导管套囊完全进入声门下，气管导管前端距离男性患者为22～23 cm、女性患者为21～22 cm，然后退出镜片。气管插管操作完成后，置入口咽通气道，使用胶带将气管导管固定于合适位置，将气管导管与呼吸机相连行间歇正压通气。

1.4 观察指标 记录入室稳定5 min后的收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、脉搏血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）及BIS数值，并记录麻醉诱导前（基础值）、气管插管前、气管插管即刻以及插管后1、2、3、5、10 min数值和插管后1、2、3、5、10 min的呼末二氧化碳。记录气管插管次数以及插管时间（面罩通气结束至气管插管成功即刻的时间）。记录2组患者并发症的发生情况、SBP变化超过基础值30%及HR＞100／min或者＜60／min的发生率。

1.5 统计学处理 使用SPSS 170软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料的比较采用卡方检验，患者基本资料的组间比较采用t检验；不同时点血流动力学指标组内比较采用重复资料方差分析，组间比较采用t检验；不良反应和并发症组间比较采用卡方检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者一般情况比较差异无统计学意义（表1）。Mallampati分级≥Ⅱ级者，2组患者均为12例（30%）。FOB组合并颈椎病8例，其中颈椎活动受限者4例；GSVL组合并颈椎病6例，其中颈椎活动受限2例。合并鼾症者，FOB组12例，GSVL组18例。因甲状腺病变导致气管移位者，FOB组4例（3例气管受压狭窄，其中1例气管最狭窄处气管横径不足1 cm）；GSVL组无气管移位患者。

表1 2组患者基本资料

所有患者均顺利完成气管插管后施行甲状腺手术，甲状腺结节及甲状腺腺瘤患者施行单侧或双侧甲状腺次全切除术，甲状腺癌患者则施行甲状腺癌根治术，病变切除后送病理科确诊。FOB组均1次插入成功，1次插入成功率100%；其中，12例（30%）送管遇阻，逆时针旋转气管导管后顺利插入。GSVL组1次插入成功率80%，1次插入不成功8例（20%），需调整气管导管角度塑形角度后再次插管；其中，1例插管后一侧呼吸音低，行FOB检查见气管插管过深，并在FOB引导下调整位置。与GSVL组比较，FOB组气管插管时间较短，差异有统计学意义（表2）。

表2 2组患者插管情况

与基础值比较，诱导后FOB组与GSVL组SBP、DBP、MAP、BIS均降低（P＜0.05），HR变化差异无统计学意义。与气管插管前相比，插管即刻2组各项指标变化差异均无统计学意义；插管后1～10 min，FOB组HR一过性增快（P＜0.05），SBP、DBP、MAP一过性升高（P＜0.05），BIS升高（P＜0.05）；GSVL组SBP、DBP、MAP一过性升高（P＜0.05），HR、BIS变化差异无统计学意义（表3）。

与GSVL组比较，FOB组各项指标变化差异无统计学意义（表3）。

表3 2组患者麻醉诱导期间血流动力学指标变化（n＝40，（±s）

表3 2组患者麻醉诱导期间血流动力学指标变化（n＝40，（±s）

注：与基础值比较，*P＜0.05；与插管前比较，＃P＜0.05

指 标 分 组 基础值 插管前 插管即刻气管插管后（／min）1 2 3 5 10 HR FOB 74±11 64±8 64±9 70±12 79±13＃ 74±18 68±16 65±13（bpm） GSVL 74±10 66±10 64±9* 74±14 72±12 67±10 63±10* 62±9*SBP FOB 137±19 100±18* 99±14* 122±17＃ 117±22*＃110±22* 103±15* 102±13*（mmHg） GSVL 132±12 106±9* 104±13* 125±27＃ 116±23* 106±17* 101±16* 101±8*DBP FOB 79±10 60±11* 58±7* 73±13＃ 66±17* 63±13* 60±13* 58±7*（mmHg） GSVL 76±8 63±9* 67±13 75±20＃ 66±12 62±10* 57±10* 60±11*MAP FOB 93±13 70±12* 69±9* 86±13＃ 79±16* 73±12* 70±12* 69±9*（mmHg） GSVL 89±8 73±9* 75±13* 88±21＃ 78±13* 72±11* 67±11* 70±10*BIS FOB 93±13 43±7* 44±8* 52±5*＃ 54±8*＃ 52±9*＃ 50±8*＃ 53±2*＃GSVL 96±2 45±13* 45±13* 47±12* 51±12* 48±10* 52±15* 51±15*

观察期内，2组患者SBP升高或降低超过基础值30%、HR＞100／min或＜60／min的发生情况见表4。在观察期内，均未见患者出现明显心律失常和心肌缺血。GVSL组发生血流动力学不良反应患者多于FOB组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

在气管插管、麻醉维持和拔管过程中，所有患者未发生喉痉挛、支气管痉挛等并发症。GSVL组有6例（15%）发生牙龈出血、声门附近出血或拔管后气管导管有少量血迹。FOB组咽喉疼痛10例（25%），但均为轻度疼痛；GSVL组有14例咽喉疼痛（35%），24 h后随访症状均已缓解。FOB组术后声音嘶哑2例（5%），而术前合并声音嘶哑患者术后症状未加重；GSVL组有8例术后声音嘶哑（20%）。FOB组有1例术后发生恶心呕吐，而GSVL组没有。GSVL组患者出血及声音嘶哑发生率高于FOB组，差异有统计学意义（P＜0.05）；GSVL组发生咽喉疼痛患者多于FOB组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表4 2组患者血流动力学不良反应发生情况［n（%）］

表5 2组患者气管插管相关并发症发生情况［n（%）］

3 讨论

困难气道包括面罩通气困难、困难插管和气管切开困难［5-6］。困难插管包括喉镜显露困难（喉镜显露分级Ⅳ级）、气管插管困难（喉镜显露分级Ⅱ～Ⅲ级，发生率1%～18%）和插管失败（喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级，发生率0.05%～0.35%）［1，4］。文献报道，气道管理失败造成的脑损伤和死亡发生情况为0.01～2.0／10 000，44%的术中心搏骤停事件与通气失败有关，34%的责任索赔事件与呼吸系统不良事件有关，其中有3／4是可以预防和避免的［7］。

甲状腺毗邻上呼吸道，与咽喉以及气管关系密切，甲状腺疾病可能会压迫上呼吸道，甚至造成呼吸道梗阻。甲状腺癌是颈部常见疾病，占人类所有新生恶性肿瘤的1%左右。甲状腺癌侵犯喉、气管的发生率为1%～13%，多侵犯声门下区域及气管上端；而甲状腺良性病变囊性变或出血也可能压迫气管，甚至造成气道梗阻。以上均有可能造成困难气道，导致气管插管困难或者插管失败［8-12］。而常规困难气道评估方法如Mallampati分级等，对甲状腺病变引起的气管压迫或狭窄并未考虑，可能会造成麻醉诱导后未预知的困难气道。本研究中，有4例因甲状腺病变导致气管移位，如使用普通直接喉镜进行常规气管插管，常会发生未预知的困难气道；而合并颈椎病及鼾症时，则进一步增加困难气道的风险。

纤维支气管镜引导气管插管是困难气道插管的常用方法，其不仅可以避免直接喉镜对舌根部和咽喉部的刺激，可以避免未预知的困难气道造成的风险；而且可以在直视下确认气管插管位置，无需再根据听诊呼吸音进行调整。不过，采用FOB引导气管插管时，需要助手托起患者下颌以打开咽腔，将FOB插入气管内，然后再推送气管导管和拔除FOB，这些均可能对气管造成较强的摩擦性刺激。另外，沿纤维支气管镜镜干推送气管导管是一盲探过程，当气管导管前端受阻于会厌、杓状软骨、声带等部位时，麻醉医师常常需要旋转气管导管、进一步托起下颌或调整患者头部位置。这些试探性操作均为伤害刺激，可进一步增强对咽喉和气管的刺激。研究表明，将气管导管插入气管是整个气管插管过程中最强烈的刺激，而且可能是气管插管导致应激反应的主要原因［13-14］，这些因素可能是导致FOB组气管插管后HR增加和BP升高的原因。

GlideScope视频喉镜是加拿大Saturn生物医疗技术有限公司2001年研制的一种新型气管插管装置，与临床常用的直接喉镜相比，其镜片前端安装的高清晰防雾摄像头可避免口咽部结构对视线的阻挡，从而在实施气管插管时无需将口、咽、喉3条轴线重叠即可显露喉部；而镜片的特殊设计符合口咽部的生理弯曲，所以喉部显露更容易，具有易于显露声门以及屏幕显示清晰的优点［15-17］。GSVL镜片的这些设计可明显减小显露喉部时上提喉镜的用力。文献报道，采用GSVL显露喉部所需的上提喉镜用力仅为0.5～1.4 kg，明显低于普通喉镜所需的5.4 kg，用力较小则有助于减轻喉镜操作对舌根部和喉咽部的刺激。不过，与Macintosh直接喉镜的镜片相比，GSVL的镜片较宽大，这可能降低其在口腔内操作的灵活性。此外，由于GSVL镜片的弯曲设计，所以经口气管插管时必须采用较大的塑形角度，使气管导管前端能够准确地对准声门，在气管导管前端进入声门后由助手拔除插管导丝，然后将气管导管插入气管，这可能会增加对喉部的刺激，引起插管后HR增加、BP升高并延长气管插管时间，这也可能是本研究中GSVL组插管次数及插管时间增加的原因。

本研究中，FOB组所有患者均1次插入成功，其1次插入成功率100%。GSVL组1次插入成功率80%，1次不成功者需调整气管导管角度塑形角度后再次插管；其中，1例插管后一侧呼吸音低，需在FOB引导下调整位置。而较之GSVL组，FOB组插管时间显著缩短（P＜0.05）。此外，GSVL插管后仍需要借助听诊呼吸音以调整气管导管位置；而FOB引导气管插管可以在直视下确定气管导管末端位置，方便而准确。临床上遇到因先天畸形、手术或放射治疗导致的张口受限甚至无法张口患者，需要经鼻插管时，FOB具有其他插管方法不可比拟的优势，具有无法替代的地位［5］。

本研究中，虽然经口气管插管使2组的各项血流动力学指标均较气管插管前升高，但是观察期间2组收缩压变化超过基础值30%患者较少，并且均在1～2 min内迅速恢复至麻醉诱导后水平，说明采用FOB或GSVL能够有效预防经口气管插管的血流动力学反应。在本研究中，虽然2组患者血流动力学各项指标差异无统计学意义，但GSVL组发生血流动力学不良反应患者稍多，如出血及声音嘶哑等插管相关并发症的发生率高于FOB组，但与FOB组比较差异也无统计学意义，这与文献报道存在一定差异［18-19］，需要进一步观察与研究。FOB组有1例术后发生恶心呕吐，系助手未按照要求在麻醉结束前给予止吐药物，而选择在麻醉诱导时给予。

较之GSVL组，FOB组气管插管1次成功率高，插管时间短，并发症发生率低，能够有效避免困难气道插管风险，并降低气管插管并发症，在困难气道插管方面具有较大优势，具备良好的应用前景。

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Clinical research of using intratracheal intubation with flberoptic bronchoscope and Glide Scope video laryngoscope in the thyroid surgeries under general anesthesia

ZHA Peng1，MA Yanhui2，FENG Kunpeng2，ZHANG Ying2，LIYanying2，XUE Jixiu2，WANG Tianlong2
（1.Department of Thoracic Surgery，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；2.Department of Anesthesiology，Xuanwu Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100053，China）

ObjectiveTo research the hemodynamic responses and complications of orotracheal intubation with fiberoptic bronchoscope（FOB）and GlideScope video laryngo-scope（GSVL）.MethodsEighty American Society of Anesthesiologists（ASA）gradeⅠ—Ⅲpatients（34male，46 female）aged 23—70 yrsweighing 42—112 kg scheduled for thyroid surgery under general anesthesia with tracheal intubation were randomly divided into 2 groups（n＝40 for each group）：FOB group and GSVL group.After induction of anesthesia，orotracheal intubation was performed with FOB or GSVL. Noninvasive blood pressure（BP），heart rate（HR）and bispectral index（BIS）were recorded at the time before induction，the time before and the time of tracheal intubation，and at 1，2，3，5，10 min after tracheal intubafion completed to observe the hemodynamic response and complications of the intratracheal intubation.ResultsThe hemodynamic responses to intubation were not significantly different between GSVL group and FOB group，but compared with GSVL group，FOB group had higher one-time success rate and shorter intubation time was.There were less complications of intubation observed in FOB group compared with GSVL group.ConclusionFOB and GSVL can both prevent the hemodynamic responses to intubation，and FOB has advantage in improving one-time success rate and reducing complications produced by intubation.

Fiberoptic bronchoscope；Video laryngoscope；Intratracheal intubation；Hemodynamic response；Complication

R768.1；R614.2；R653

B

2095-3097（2014）03-0150-05

10.3969／j.issn.2095-3097.2014.03.007

2014-03-19 本文编辑：徐海琴）

100048北京，海军总医院胸外科（查 鹏）；100053北京，首都医科大学宣武医院麻醉科（马艳辉，冯鲲鹏，张 瑛，李艳英，薛纪秀，王天龙）

王天龙，E-mail：w＿tl5595＠hotmail.com