宫腔镜下子宫中隔切除术后不同剂量雌激素的疗效分析

刘玉红

深圳华侨医院，广东省深圳市 518053

中隔子宫是两侧副中肾管融合不全，在宫腔内形成中隔，较为常见，对妇女的影响比较大，常合并不孕、流产、早产和胎位异常。既往对合并有不良妊娠史的子宫中隔患者，传统手术方法是经阴道或经腹部切除中隔组织［1］，手术创伤大。目前，子宫中隔首选的手术方式是宫腔镜下子宫中隔切除术（Transcervical resection of septa，TCRS），术后宫腔内置金属IUD，防止中隔创面形成粘连。并常规口服雌激素治疗，促进创面内膜的修复，但常规的口服指导剂量偏大，患者副作用明显，依从性差。本文主要研究了雌孕激素序贯治疗中不同剂量雌激素水平对宫腔粘连的预防作用及患者的副作用，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年6月－2013年10月我院妇产科收治的52例进行宫腔镜下子宫中隔切除术的患者为研究对象，患者年龄22～31岁，平均年龄（26.5±2.8）岁。术后均放置宫内节育器（IUD），避免切割创面粘连形成，辅以雌、孕激素周期治疗（HRT）促进内膜修复。根据口服雌激素补佳乐剂量的不同分A组20例、B组17例、C组15例。经过统计学处理，三组患者在年龄、中隔高度以及子宫深度方面无明显差异，P＞0.05，有可比性。

1.2 实验方法 手术方法为宫腔镜下子宫中隔切除术。患者取用膀胱截石位，静脉全麻，B超监测，单极电针切除中隔至宫底水平，切完后宫底线与两侧输卵管开口连线略呈弧形，术后放置金属IUD，同时采用雌孕激素序贯疗法。雌孕激素序贯疗法：术后第1天口服补佳乐，3次／d共21d，在第11天加用安宫黄体酮10mg，1次／d至第21d共同停药，停药7d后行第2周期治疗，共治疗3个周期。A组补佳乐用量1mg、B组2mg、C组3mg。

1.3 观察指标 术前观察子宫中隔的高度和宫腔深度；术后观察子宫中隔残留、宫腔粘连发生率、妊娠和流产的情况。胃肠道反应包括恶心、呕吐，肝功能损害。

1.4 统计学分析 文中所得数据用SPSS15.0软件处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05，为有统计学意义。

1.5 随访方法 术后第3个月门诊复查，常规行宫腔镜检查，并取出金属IUD。每半年电话随访一次，询问并记录妊娠及分娩情况。

2 结果

2.1 术前子宫情况 术前患者宫腔深度、子宫中隔高度情况如表所示。从表1可以看出，三组患者在子宫中隔高度以及宫腔深度方面无明显差异，P＞0.05，有可比性。

表1 患者术前子宫特征

2.2 术后结果比较 术后三组患者子宫中隔残留率、宫腔粘连率情况，差异无统计学意义（P＞0.05），而胃肠道反应、月经异常发生率三组比较差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 术后情况比较

3 讨论

3.1 子宫中隔的手术治疗 子宫中隔系两侧副中肾管融合不全，从而在子宫的中间部位形成中隔。按照中隔发展的程度可以分为完全中隔子宫和不完全中隔子宫。子宫中隔治疗方法的选择，目前大部分文献倾向于手术治疗［1，2］。对以往曾有过习惯性流产、早产、久婚不孕者是手术治疗的适应证［3］。传统经阴道手术操作空间狭小、暴露困难，需要破坏子宫肌层及妊娠足月增加了剖宫产率；经腹手术腹部留疤，对子宫创伤较大，容易导致盆腔粘连影响受孕等，均不符合微创的要求。所以，宫腔镜成为目前治疗子宫中隔的首选方法。宫腔镜手术具有直视术野、术程快、出血量少、对子宫损伤小的优点。宫腔镜下子宫中隔电切术去除了妊娠的不良因素，避免了传统手术的并发症，术后可明显提高患者的活产率，降低自然流产发生率，改善生殖预后，不影响胎儿发育［4，5］。

本文52例患者，在手术过程中笔者均采用超声监视，引导切割部位及切割方向，从而保证术中准确切除中隔，以免子宫穿孔或子宫肌层的破坏，术后总妊娠率达84.6%，活产分娩率86.4%，较Nouri等报道的妊娠率60%高［6］，其原因可能与Nouri纳入患者还合并有其他的不育因素有关。某些医院手术室在没有超声配备的情况下，可采用腹腔镜监视，如两者效监测手段均缺乏，直接行宫腔镜电切时注意观察宫底弧线（两侧输卵管开口连线），一般而言，中隔切完后两侧输卵管开口连线略呈弧形。对于经验不足且缺乏监测条件的术者，分两次手术完成手术亦无不可，以免肌层损坏，增加子宫破裂风险，过犹不及。

3.2 术后预防宫腔粘连 防止宫腔粘连最主要的途径是物理屏障隔离，子宫中隔切除后，放置单个不同类型（O或T型）的宫内节育器（IUD）作为物理屏障，并常规激素人工周期治疗3个月，防止宫腔粘连，其疗效已得到许多学者的认可［7，8］。目前亦有少部分的研究发现IUD的使用及人工周期治疗对预防宫腔粘连没有明显的作用［9］，但仍需进一步的大样本的报道。对于人工周期雌激素的用法、用量存在着较大分歧，戊酸雌二醇促进子宫内膜修复的指导剂量为3～6mg／次tid，大剂量口服雌激素患者常出现不良反应，如恶心、呕吐、肝功能受损、血栓等。患者常常自行停药，依从性较差。大剂量外源性雌激素的使用，反馈性抑制卵巢的分泌功能，降调雌激素受体水平，停用后常出现月经的异常。补佳乐是雌激素类药物，为天然雌激素，可刺激子宫内膜增生，1mg／d即可达到生理剂量。本研究认为TCRS术后宫内IUD作为支撑物不仅可以起到屏障作用，结合补佳乐1mg，tid口服，能够刺激宫腔创面分泌各种生长因子，促进子宫内膜生长，加快修复的进程，并不增加宫腔粘连的发生风险，又有效避免了胃肠道反应及月经的异常。因此，宫腔镜子宫中隔电切术后放置IUD，联合低剂量雌激素口服，是一种有效的治疗方法。

［1］ 韩红敬，邓敏，王艳槟，等.宫腔镜治疗子宫中隔的疗效分析〔J〕.中国微创外科杂志，2013，13（3）：252－254.

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［7］ 王雪峰，陈燕英，刘海叶，等.大剂量戊酸雌二醇预防重度宫腔粘连分离术后复发的疗效〔J〕.实用医学杂志，2013，29（16）：2716－2718.

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