低剂量CT对儿童腺样体肥大上气道阻塞的客观评价*

1.深圳市福田区中医院放射科

2.深圳市福田区中医院耳鼻喉科(广东 深圳 518034)

蒋山姗1 徐 嵩1 丁 琼2郭建东1 刘 西1 唐伟华1

腺样体位于鼻咽顶后壁中线处，为咽淋巴环内环的组成部分。病理性腺样体肥大是儿童期最常见的上呼吸道疾病之一，它是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的常见病因，重度肥大者须行手术切除。因此，对于腺样体肥大患儿的上气道评估以及手术指征的确定十分重要。到目前为止，国内外进行CT三维测量上气道的方法研究较少，尚没有诊断标准报道，临床上长期沿用鼻咽部X线侧位平片测量腺样体大小及相邻气道的二维关系。本研究应用低剂量CT三维重建技术应用于腺样体肥大患儿的上气道形态学测量，旨在探讨儿腺样体肥大的上气道阻塞的诊断标准及与临床症状的相关性。

1 资料和方法

1.1 临床资料选取2012年10月至2013年8月在深圳市福田区中医院确诊为腺样体肥大或腺样体并扁桃体肥大患儿19例(腺样体肥大组)，男12例，女7例；年龄3～12岁，平均(6.8±2.6)岁。选择年龄、身高、体重、头围等指标与腺样体肥大组无明显差异，前鼻镜检查正常者17例作为对照组，男11例，女6例，年龄3～12岁，平均(7.6±3.5)岁。腺样体肥大组入选标准：有鼻气道阻塞、张口呼吸病史大于2年，且鼻内镜检查腺样体占后鼻孔50%以上。有如下疾病应排除：①患有急性鼻炎、鼻窦炎、变应性鼻炎等鼻腔炎性病变；②先天性发育异常如先天性鼻孔闭锁畸形等；③后鼻孔占位性病变如后鼻孔息肉、鼻咽纤维血管瘤者。腺样体或扁桃体切除手术史、正畸史者。对照组入选标准：前鼻镜检查正常，因临床怀疑鼻窦炎或颈部疾病行CT扫描的患儿。本研究经医院伦理委员会批准。

表l rNPV、rNPA腺样体肥大组与对照组的比较

图1 低剂量CT扫描轴位原始图示鼻咽顶后壁腺样体弥漫增生，咽旁脂肪间隙显示清晰，CT密度略低于同层面的头长肌；图2与图1为同一患儿，矢状位重建示肥大的腺样体及扁桃体突向上气道；图3、4 分别示不同患儿肥大的腺样体呈镰刀状、山丘状突入上气道致局部狭窄。

1.2 检查方法采用GE light speed 16层螺旋CT机。患儿在清理鼻腔及咽腔分泌物后取仰卧、头正位，颈部保持屈曲正中位进行鼻咽部，避免吞咽动作及说话，平静呼吸下行螺旋CT低剂量螺旋扫描，扫描参数为100kV、50mAs，范围从额窦上缘至会厌水平，层厚5mm，行层厚0.625mm，间隔0.5mm行重叠重建。分别用骨窗及软组织窗进行观察，并在工作站进行多平面重建(MPR)及气道容积重建(VR)测量。

1.3 观察指标

1.3.1 单位鼻咽腔容积(rNPV)：分别经硬腭后缘及会厌根部做垂直于气道的截面，显示两截面间CT值为-1240至-150Hu的气道，进行容积测量，然后对上述选定的气道长度在正中矢状位上行曲面测量，计算单位长度内鼻咽腔容积(rNPV)，其计算公式为：rNPV=气道总容积/气道长度(每1cm长度的容积)。

1.3.2 鼻咽气道最狭窄处面积比值(rNPA)：经在正中矢状面图像上以蝶骨体-枕骨斜坡的软骨结台后缘至腺样体下缘最凸点做连线，以此连线为基准做斜冠状位重组图像，测量此截面上的气道面积，取会厌根部水平轴位截面上的气道面积做校验，两者取商，得到鼻咽气道最狭窄处面积比值（rNPA）。

1.3.3 症状记分方法：请患儿家长填写问卷，包括是否有张口呼吸、睡眠打鼾、鼻塞、流涕、睡眠憋气、睡眠憋醒、睡眠不安、反复感冒等症状，按从来没有、偶尔、多半有、常有分别记为l、2、3、4分。

1.4 统计学处理所有数据均采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。腺样体肥大组与对照组之间的rNPV、rNPA比较采用独立样本t检验。腺样体肥大组rNPV、rNPA与症状记分的关系采用Pearson相关分析。

2 结 果

2.1 腺样体肥大组与对照组的rNPV、rNPA比较结果腺样体肥大组与对照组的rNPV、rNPA比较结果见表1

2.2 rNPV、rNPA与症状严重程度的关系rNPV与症状严重程度无明显的相关关系(r=0.227，P＞0.05)；rNPA与症状严重程度呈负相关关系(r=－0.659，P＜O.01)。

3 讨 论

3.1 儿童腺样体肥大的低剂量CT表现腺样体又叫咽扁桃体或增殖体，为鼻咽腔顶后部的一团淋巴组织，当腺样体长期反复炎性刺激，即可导致腺样体的病理性肥大，为儿童的常见病之一[1]。腺样体肥大造成咽鼓管口狭窄而引起分泌性中耳炎，出现阻塞性听力下降、耳鸣等症状；增生肥大的腺样体不同程度阻塞鼻咽部，使后鼻孔和鼻咽部气道狭窄，造成上气道通气阻力增大，出现鼻塞、鼻音重甚至张口呼吸、睡眠时打鼾和呼吸暂停等症状，甚至影响颜面部的发育，严重影响患儿的身心健康[2]。腺样体肥大的CT表现为鼻咽顶后壁中央弥漫性的软组织增生，突向上气道，密度、信号均匀，对称或不对称。CT密度略低于同层面的头长肌等肌肉组织，CT值介41-48HU。其表现为：①呈镰刀状向前突②呈山丘样肥大突出③呈不规则增厚。合并副鼻窦炎影像表现6例；中耳乳突炎3例；扁桃体肿大3例；鼻甲肥厚5例；咽隐窝及咽鼓管开口显示不清4例。

3.2 CT低剂量扫描三维重建测量方法分析与临床应用儿童腺样体肥大已引起临床高度重视并倡导早期积极干预。目前临床使用的方法包括定位X线摄片，X线荧光透视观察，CT扫描、磁共振成像、鼻咽纤维镜检查、食管及上气道测压等[3]，这些方法都有各自的优缺点。螺旋CT可在让患者保持在平静呼吸相时，于极短时间内对上呼吸道进行全程扫描，并利用工作站精确测定上呼吸道相关数据，从而对上气道阻塞情况作出准确判断。而在鼻咽部CT扫描过程中，邻近的器官如晶状体、角膜、甲状腺、骨髓和脑等不可避免地要受到射线照射，其中眼晶体、甲状腺是对X射线较为敏感的器官。生长发育期的儿童，细胞分裂更新速度和比例远高于成人，对射线的敏感性是成人的10多倍[4]。Brener[5]报道接受同样剂量放射辐射，儿童一生患癌症的风险远高于成人，且年龄越小危险性越大，尤其10岁以内更加明显。腺样体肥大患者中绝大部分是青少年和儿童，这势必会增加他们接受射线照射的风险。因此，本文遵照国际放射防护委员会(ICRP)提出的辐射防护原则，即实践正当化，防护最优化，个人剂量当量限制[6-7]，对儿童鼻咽部CT扫描方案进行改良，本研究采用100kV、50mAs参数进行扫描，选用软组织算法[8]，螺旋扫描后轴面图像行重叠重建，应用三维重组保留空间分辨率，使在降低辐射剂量的同时降低图像噪声以弥补原始图像的不足。

本研究中所有受检者都能很好地配合，这也与鼻咽部CT检查的一般要求相符合，因为体位、运动均可影响测试结果。腺样体肥大患儿的rNPV、rNPA值低于对照组儿童(rNPV值P＜0.01、rNPA值P＜0.05)，一方面反映了本研究的测量方法的敏感性和准确性，另一方面说明腺样体肥大所致的鼻咽腔气道狭窄，可以用三维重建得到的容积和特定截面积来评估狭窄程度。由于个体的颈长及颈围差异对鼻咽腔气道容积绝对值和截面积绝对值有不可避免的影响，本研究应用三维重建对rNPV、rNPA值进行测量，分别通过计算单位容积和截面积比值进行修正，从而避免了个体颈长与颈围差异的影响。由于局部呼吸运动及吞咽动作都会改变鼻咽腔气道形态[9]，本研究在进行扫描前，积极教育研究对象，反复练习以期在扫描过程中尽量降低运动干扰。本研究得到的腺样体肥大患儿的rNPV、rNPA值显著低于对照组儿童，其中rNPV(P＜0.01)，说明rNPV可以用于评价上气道通气度是一个更为相对敏感的指标，提示临床应以鼻咽部气道的单位体积改变来作为治疗和评估预后的参考。推测这与相当一部分患儿的肥大腺样体在形态上并非各个方向完全对称[10]相关，因此二维的面积测量值对于腺样体肥大的气道形态改变的评估不及三维体积测量值敏感性和特异性高。

本文参照Flanary和蔡晓岚等[11-12]报道中制定的涵盖了儿童腺样体肥大所致鼻阻塞的常见症状调查表，对rNPV、rNPA与症状计分进行相关分析显示rNPA与症状计分呈显著相关(r=－0.659，P＜O.01)，说明用于评估鼻塞感rNPA可能是一个有用的指标。国内多位学者对腺样体肥大患儿建立上气道气流流场模型，显示病态模型的压强变化梯度主要集中在鼻阈及腺样体与扁桃体交界区域[13-14]，而本研究中rNPA涵盖了腺样体与扁桃体交界区的气道截面面积，并使用会厌根部的气道横截面进行修正，这也与Arens等[15]称儿童主要的阻塞平面位于腺样体及扁桃体区，其中最狭窄处位于腺样体与扁桃体重叠区相符。同时也说明部分患儿单纯行腺样体或扁桃体切除术治疗二者同时肥大所致气道阻塞的疗效欠佳，需要联合切除。而作者在本研究中发现儿童软腭形态和舌根位置变化对上气道的体积影响较大，推测致rNPV值未能与鼻阻感症状直接相关，在未来的研究中，有必要对其进一步理解、发掘并加以利用。

本研究表明低剂量CT三维重建方法测量rNPV、rNPA值评估腺样体肥大所致上气道开放程度是可行的，尤其对于儿童可以有效降低辐射剂量。rNPV、rNPA值可用于儿童上气道阻塞的客观定量评价，其中rNPA值可作为儿童腺样体肥大主观症状的评价指标，为临床治疗方案的选择提供帮助。

本研究亦存在一定的局限性：①样本量小；②未能分析不同呼吸状态下的上气道形态动态及气流动力学变化。因此有待大样本量的进一步深入研究。

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(本文编辑: 丁贺宇)